超聲引導下胸橫肌平面阻滯技術的研究進展

王申桐，趙國慶，李 凱

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科,吉林 長春130033)

2005年，McDonald[1]等描述了一種胸骨旁神經阻滯的方法，證明其在胸骨正中切開手術中可有效減輕術后疼痛。而胸橫肌平面阻滯(TTP)的概念由Ueshima[2]等于2015年首次定義，主要用于阻滯主導乳腺內側區域的肋間神經前皮支(Th2-Th6)，可聯合應用Pecs II(胸神經阻滯)為乳腺切除手術術后提供更好的鎮痛，一些文獻中稱TTP也可做為Pecs1的改進或替代方法。隨著超聲技術的不斷發展，TTP已經被越來越多的應用于臨床中附和全麻手術的圍術期鎮痛以及聯合胸神經阻滯在非全麻條件下對乳腺手術的圍手術期鎮痛。由于TTP阻滯注射部位深度較淺，穿刺動脈及氣胸后出現血腫的風險較低[3]，與椎管內麻醉以及椎旁神經阻滯相比，是一種更安全的非全麻鎮痛方法。TTP的應用大大減少了全身麻醉下胸部手術中阿片類藥物的使用量，為不耐受全麻、全麻風險高的胸部手術患者提供了更安全的鎮痛模式。現就超聲引導下TTP技術的操作方法及圍術期臨床應用等予以綜述。

1 胸橫肌平面的功能解剖

胸骨旁及乳腺內側區域受肋間神經的前皮支(Th2-6)支配。肋間神經通過椎旁間隙橫穿于胸橫肌之間。Ueshima[4]等在實驗中發現在胸橫肌與胸骨旁邊的第三、四肋間注射染料，其擴散范圍可達第二肋至第五肋，擴散范圍包含第二到第六肋間神經的前皮支。胸橫肌位于胸骨體和肋軟骨后面，為腹橫肌的延伸。胸部皮膚表面到肌層的解剖結構依次為胸大肌、肋間外膜、肋間內肌和胸橫肌，超聲下識別位于胸骨外側邊緣的胸橫肌難度較大，位于胸橫肌表面的胸內動脈和胸內靜脈是識別胸橫肌的一個重要標志。

2 超聲下TTP阻滯技術的操作方法

將超聲探頭放置于第4-5肋水平，識別胸內動靜脈及胸橫肌，經第4、5肋間采用平面內技術由外向內進針，當針尖到達超聲圖像上胸橫肌平面的位置時，確認回抽陰性后可注射少量(小于2 ml)試驗劑量的局麻藥，若在胸骨旁矢狀面觀察到局麻藥在肋軟骨上方擴散，則表明局麻藥已注射到肋間內肌表面，繼續注射使局麻藥進一步擴散至肋軟骨以完成TTP阻滯。若未見局麻藥于肋間內肌上方有明顯擴散，胸膜向下移位也是局麻藥擴散的另一種表現[5]。關于TTP的最適注射點，有研究表明[6]，在胸骨旁第3、4肋間注射局麻藥后，第6肋間神經的前皮支區域鎮痛效果不穩定。而在第4、5肋骨之間注射后，局部麻醉藥的擴散范圍及鎮痛效果均好于第3、4肋間注射，其原因可能與胸橫肌的解剖結構相關。因此TTP的最適注射點為第4、5肋間。

3 胸橫肌平面阻滯的臨床應用

3.1應用于乳腺手術 隨著乳房腫物切除及乳腺癌根治術等乳腺科手術數量的日益增加，關于乳腺手術的術后鎮痛逐漸引起大家的關注。由于乳腺手術可采用微創，我們可能會忽略手術后的疼痛緩解。然而據調查，接受乳房手術患者中約有20%患有乳房切除術后的慢性疼痛[7]。以往的胸神經(PECS)阻滯可以對乳房側面區域、肋間神經的肋間臂和外側皮支(Th2-6)、手臂和前臂的內側皮神經以及胸長和胸背神經進行阻滯[8]。但是，PECS阻滯不能對支配乳腺內側部區域的肋間神經前皮支進行鎮痛作用[9]。Pecs聯合TTP可以對乳腺手術的所涉及的全部區域進行有效的鎮痛。Ueshima等[10]對70名全麻下接受乳房切除手術的患者進行術后的視覺模擬疼痛評分，結果顯示實驗組(接受Pecs聯合TTP阻滯，人數為35)手術后24小時內評分低于對照組(僅接受PECS阻滯，人數為35)。且實驗組患者術后額外鎮痛藥的使用量也明顯低于對照組。由此可見，在全麻下乳腺手術中進行Pecs聯合TTP阻滯比以往的麻醉方案有更好的圍術期鎮痛效果。

3.2應用于胸骨正中切開 胸骨正中切開通常用于直視下的心臟手術、胸腺切除術及前縱隔的手術等。此類手術一般創傷較大，疼痛刺激明顯，因此做好術中及術后的鎮痛對患者的預后尤為關鍵。接受胸骨正中切開多為循環功能差的高齡患者，手術過程中應保持相對平穩的血流動力學，因此做好鎮痛的同時應避免使用過多的阿片類藥物。Ueshima[11]等報道了兩例全麻下附和TTP阻滯進行胸骨正中切開的病例。患者1為84歲患有高血壓和主動脈瓣狹窄擬接受主動脈瓣置換術的男性；患者2為75歲患有胸腺瘤，擬接受胸腺切除術的男性。分別在全身麻醉后進行雙側TTP阻滯。手術過程中血流動力學沒有明顯波動，術后病程順利并且出院前沒有再使用鎮痛藥。結果表明，全麻下附和雙側TTP阻滯對胸骨正中切開的患者有較好的圍手術期鎮痛效果，且術中循環相對穩定，大大降低了麻醉風險。

3.3應用于非全麻手術 很多老年患者循環、呼吸系統較差，全身麻醉會有很高的風險，術中的麻醉管理難度較大。因此，在不進行全身麻醉的情況下，依靠單純神經阻滯對圍手術期進行鎮痛在臨床中被應用的越來越多。在乳腺手術中非全麻下的麻醉方式有很多種，但是各有利弊。椎管內麻醉與椎旁神經阻滯鎮痛效果較好，但是操作難度較大、并發癥較多，易造成交感神經的抑制作用，引起低血壓[12]。而肋間神經阻滯與胸膜腔阻滯持續時間較短，鎮痛效果不理想[13,14]。有案例報道[15]，一名有患有嚴重呼吸功能障礙的68歲女性患者，在非全身麻醉的情況下僅憑雙側TTP聯合PECS II阻滯，成功完成雙側乳腺癌切除，術中不使用任何鎮靜劑，圍手術期進展順利。同樣有案例報道[16]，豎脊肌平面(ESP)阻滯聯合TTP成功為兩名高齡、全麻高風險的患者完成乳腺部分切除手術。這些案例避免了全身麻醉所帶來的高風險，在非全麻條件下成功的進行了圍術期鎮痛，與其他非全麻方法相比，操作更簡單安全、并發癥更少，可避免硬膜外血腫的發生，可用于凝血功能障礙以及服用抗凝藥物的病人。由此可見TTP聯合其他周圍神經阻滯在非全麻的手術中具有較高的應用價值。

4 其他

目前文獻關于TTP阻滯的并發癥記載較少。有研究報道[4]，對某醫院2016年間299名接受TTP阻滯的患者進行術后隨訪，結果顯示沒有病人出現血腫或氣胸，僅有兩名患者發生注射點感染，感染原因不明，可能與患者接受心臟手術易感染的原因有關。由此可見TTP阻滯是一種相對安全的治療方法。此外，雖然TTP聯合Pecs阻滯被證實對主導胸部的各個神經阻滯療效明確，但有報道[17]兩例非全麻下進行乳腺腫物切除手術中接受TTP聯合Pecs的患者術中反應疼痛的案例。這種現象的發生可能是由于Pecs與TTP阻滯是依靠局麻藥在筋膜下擴散的方式對乳房及腋窩區域的各個神經進行阻滯，因此可能存在局麻藥擴散不均勻，擴散范圍不全面的情況。若在全麻的基礎上附和神經阻滯，由于全麻藥對中樞神經的抑制，這種現象會被掩蓋。但是在單純外周神經阻滯下，若局麻藥的擴散效果不好，有個別神經的遺漏，術中患者會有較強烈的疼痛反應。因此，我們在臨床中應在手術前對患者進行感覺疼痛范圍的測試，確保局麻藥充分起效，若有局麻藥擴散效果不佳的情況，應及時進行局麻藥的補充或改為全身麻醉下進行手術。