李朵璐，柴玉娜，王松鵬

(1.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052； 2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)是指孕激素受體(progestrone receptor，PR)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)以及人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)免疫組化標記均為陰性的乳腺癌。臨床上約有10%～20%乳腺癌的臨床分型屬于TNBC，其具有惡性程度高、侵襲性強、臨床預后差的特點[1]。對于這種類型的乳腺癌患者，即使采用的標準化療方案能夠使患者獲得病理完全緩解，但依然會伴隨著較短的無進展生存期和較低的總生存率[2-3]。

1 三陰性乳腺癌的病理特點

TNBC發病年齡較早，多<50歲，腫瘤體積較大，分期晚，內臟轉移風險大，肝轉移、肺轉移多見，5年復發率高，以組織學分級高和組織病理學淋巴細胞浸潤密度高為特征[4]。目前，針對TNBC比較公認的分類方法有以下6種類型：間質型、間質干細胞型、基底型1、基底型2、管腔雄激素受體型和免疫調節型[5-7]。不同的TNBC分型有不同的臨床分子病理特征：基底型1和基底型2的細胞周期和DNA損傷反應相關基因高表達；間質型和間質干細胞型具有上皮細胞間質轉化以及與生長因子通路相關的基因表達活躍的特點；管腔雄激素受體型除了ER表達呈陰性外，還具有與類固醇合成和性激素新陳代謝相關的基因表達豐富的特點；免疫調節型以高表達免疫應答基因為特征。其中，免疫調節型患者在上述各分型的患者中具有相對好的預后，可能與其體內癌細胞的免疫應答基因被激活有關[8]。上述研究結果顯示：免疫調節亞型TNBC患者體內富含T細胞相關基因、免疫細胞標志物、免疫轉錄因子等，提示這些生物標志物可以作為辨別TNBC患者免疫反應性的指標。

2 三陰性乳腺癌的治療現狀

TNBC由于具有特殊的免疫表型，即ER、PR、HER2表達同時陰性，其對大部分內分泌治療，以及針對HER2表達和PR、ER表達陽性的乳腺癌靶向治療不敏感。目前，臨床治療以化療為主，5年生存率<15%，預后較其他類型乳腺癌差[2]。在TNBC的細胞毒性化療方法中，有一類化療方案是以進一步激活免疫系統識別和殺傷腫瘤細胞，并最終造成腫瘤細胞的免疫源性死亡(immunogenic cell death，ICD)為目的。ICD概念的提出，促使研究者利用腫瘤浸潤細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)中不同功能細胞亞群的比例來評估TNBC患者的預后，并研究相關免疫基因的表達強度。同時，針對細胞免疫過程中的關鍵點開發靶向藥物，以增強細胞免疫功能，如細胞毒T細胞相關抗原(cytotoric T lymphocyte associated dantigen-4，CTLA-4)、程序性死亡分子受體(programmed cell death-1，PD-1)等[9-10]。如前文所述，TNBC的分子分型中，免疫調節型患者在各類型患者中具有相對好的預后，可能與其體內癌細胞的免疫應答基因被激活有關。因此，在目前TNBC缺少針對明確靶點的靶向治療藥物，以及較易發生化療耐藥的情況下，免疫療法的不斷發展為患者帶來新的希望。

3 三陰性乳腺癌的免疫治療

TNBC的免疫治療主要包括主動免疫(疫苗)治療、被動免疫(細胞因子或單克隆抗體)治療和過繼性免疫治療。第一，以腫瘤相關抗原為基礎的基于疫苗的主動免疫治療，主要用于化療后的輔助治療。目前，針對疫苗治療的研究主要集中在樹突狀細胞(DC)疫苗[11]和豬細小病毒(porcineparvovirus，PPV)個性化肽疫苗[12]，其中DC疫苗作為抗原呈遞細胞能激活CD8+細胞毒性T細胞及CD4+輔助T細胞。研究[13-14]顯示：在TNBC中，由外周血來源的DC和TNBC細胞株融合制備的全抗原腫瘤疫苗已經取得了良好的效果。第二，基于細胞因子或單克隆抗體的被動免疫往往作為主動免疫等其他免疫治療方式的輔助方式，而較少單獨使用。值得關注的是，由于PD-1抑制劑通過阻斷PD-1與其配體PD-L1的結合，發揮增強機體免疫T細胞活性、抑制T細胞凋亡的作用，從而達到抗腫瘤的效果。隨著PD-1抑制劑在非小細胞肺癌、黑色素瘤中取得了良好的療效，近年來，針對PD-L/PD-L1的靶向治療藥物也引入到對TNBC的治療。在乳腺癌小鼠模型及TNBC患者的研究中顯示：PD-1抑制劑顯示了較好的抗腫瘤活性[15-18]。第三，過繼性免疫治療是指提取患者體內具有抗腫瘤效應的T細胞，經過體外擴增培養后回輸患者，使過繼的T細胞發揮抗腫瘤免疫作用。具體的方法一個是利用具有高度親和力的腫瘤特異性T細胞受體(TCR)，將TCR分離并提取基因，然后通過逆轉錄的方法導入患者的普通T細胞中，從而增強患者T細胞免疫功能。還可以利用嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor， CAR)，由于表達CAR的T細胞能夠通過主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)的非限制性途徑與抗原結合，不受免疫逃逸的影響而殺滅腫瘤細胞，并且由于CAR-T細胞可以反復輸注、更換靶標，從而使得利用CAR-T細胞的治療可以不受傳統免疫治療方式的限制。研究顯示：TNBC中大約有2/3患者表達間皮素，以間皮素作為單鍵抗體的特異性，CAR-T細胞與未轉染的T細胞相比，獲得了更好的療效，提示CAR-T有望成為TNBC治療的一個新突破點[19-20]。

4 益氣健脾法在三陰性乳腺癌治療中的作用

中醫學認為：“脾為后天之本”，脾是機體精血化生之源。《金匱要略》曰：“脾旺則不受邪。”機體衛氣有抵御外邪致病的能力，代表了機體的免疫功能，特別是細胞免疫功能。機體的衛氣與脾胃的功能關系密切，《靈樞·營衛生會》中指出：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外。”而“脾”包括了消化系統，以及所有與能量轉化、水液代謝有關的功能結構。“脾”的正常運轉保證了免疫系統的正常功能，因此益氣健脾法能夠增強機體后天的免疫力。

4.1 益氣健脾法與腫瘤免疫

西醫學認為：免疫逃逸是腫瘤細胞逃避機體殺傷作用的重要途徑。與正常人相比，腫瘤患者外周血單核細胞(PMBC)的CD8+T細胞和CD4+T細胞、DC細胞以及NK細胞的數量均減少。這些免疫細胞的功能和活性也會下降，如細胞毒活性、細胞因子的分泌功能和抗原加工與遞呈能力等。同時，隨著腫瘤的動態發展和類型不同，免疫細胞的特殊成分和性質也發生高強度的動態變化，從而形成了腫瘤微環境，并隨著腫瘤發展而不斷變化[21]。腫瘤細胞招募抑制性細胞的聚集，使調節性T細胞(Treg)、髓源性抑制細胞(MDSC)、腫瘤相關巨噬細胞(TAM)和腫瘤相關中性粒細胞(TAN)等數量增加。腫瘤微環境中可溶性生理因子造成機體免疫細胞性質和功能構成的改變，從而促使免疫細胞從正常的表型向致癌表型的轉化，從而發生免疫逃逸。研究[22]表明：乳腺癌患者外周血及腫瘤局部組織中Tregs含量比正常組織中高，Treg含量上升將影響腫瘤患者機體免疫環境，削弱其腫瘤免疫效應，加速腫瘤的生長。

中醫學典籍雖無“免疫功能”的記載，但早在我國古代醫學巨著《黃帝內經》中就有“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的記載，所以中醫學的“正氣(包括營氣、衛氣)”實際上就是西醫學所謂的個體免疫力。《脾胃論》中指出“正氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。機體的正氣受后天的脾胃之氣培育，脾胃之氣無所傷則正氣充足，正氣充足而后能滋養元氣。正氣代表了免疫系統的功能，正氣的強弱就是免疫功能的強弱，并直接決定著疾病的發生、發展、變化和轉歸。正氣虛的腫瘤患者，機體免疫力低下，腫瘤細胞容易逃逸免疫監視和藥物的殺滅，形成復發和轉移。補脾胃之氣是治療虛證的大法，因此，益氣健脾是通過扶正調整機體陰陽、氣血、臟腑、經絡功能的平衡，調動機體內在防御機制，改善機體免疫狀態，治療腫瘤的基本療法。臨床研究表明：益氣健脾中藥具有調節腫瘤患者免疫功能的作用。在消化道腫瘤方面，有研究[23]表明：消化道腫瘤患者化療時使用益氣健脾方內服，CD4+、CD4+/CD8+比例均增高，免疫功能提高。大腸癌患者化療期間運用益氣健脾中藥，能使體內CD4+/CD8+及NK細胞活性均有所提高，同時，益氣健脾中藥能增強化療療效，減少化療毒性，并提高機體免疫活性[24]。益氣健脾化積方對胃癌患者的化療具有增效減毒作用，同時提高CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以及NK細胞的數值，調節患者免疫功能[25]。益氣健脾中藥能在促進骨髓細胞生長，提高機體免疫功能的同時，抵御化療引起的骨髓抑制及免疫功能下降[26]。上述研究進一步說明益氣健脾法與調節腫瘤患者機體免疫作用相關。

4.2 益氣健脾法治療三陰性乳腺癌

如前文所述，西醫學根據ER、PR、HER2的表達情況，將三者均陰性表達的這一類惡性程度較高、預后較差的乳腺癌命名為三陰性乳腺癌。中醫學最早出現乳腺癌類似癥狀記載的是《黃帝內經》，曰：“疽者，上之皮夭以堅，上如牛領之皮。”辨證論治是中醫學認識疾病和治療疾病的基本原則，乳腺癌的中醫證候主要分為6類：脾腎陽虛型、氣血虧虛型、氣陰兩虛型、氣滯血瘀型、痰濕凝聚證、肝氣郁滯型。目前雖然沒有研究將三陰性乳腺癌歸入具體的證候分類，但是作為一類預后較差的乳腺癌類型，患者往往具有食少納差、體倦乏力、神疲懶言等脾氣虛弱的癥狀。據相關報道，乳腺癌患者的疲勞程度明顯高于其他癌癥患者[27]，因此，在治療上應注重扶正益氣、健脾固本。益氣健脾中藥中的主藥四君子湯，由人參、白術、茯苓、甘草片組成，具有補益氣血、益氣健脾之功效。方中人參為君，甘溫益氣、健脾養胃；臣以白術，健脾燥濕，增益氣助運之力；佐以茯苓，健脾利水，苓術相配，增益健脾祛濕之功；使以炙甘草片，益氣和中，調和諸藥。四藥配伍，共奏益氣健脾之效。前文已經論述到，腫瘤細胞免疫逃逸是腫瘤早期診斷、治療困難的主要原因，PD-1是TNBC發生免疫逃逸的重要參與者，以PD-1/PD-L1為阻斷靶點是TNBC免疫治療領域的重要突破，通過運用PD-1/PD-L1抑制劑逆轉腫瘤細胞免疫逃逸的發生，增強機體免疫力。益氣健脾方四君子湯中君藥人參能夠抑制乳腺癌小鼠腫瘤生長并促進腫瘤細胞凋亡[28-29]，對免疫器官、免疫細胞及免疫因子均有調控作用[30]，并且能抑制PD-L1的表達[31]。此外，四君子湯中的白術、茯苓和甘草片均含有豐富的多糖，而多糖是一種具有免疫活性的重要生物活性物質。研究顯示：白術多糖能增加小鼠脾臟、胸腺的重量，增強腹腔細胞的吞噬功能，并促進T淋巴細胞轉化[32-33]。茯苓多糖不僅能夠提高小鼠NK細胞活性，而且能增強小鼠對致敏紅細胞的體液免疫反應性，促進小鼠脾淋巴細胞和混合淋巴細胞的增殖反應，提高特異性免疫系統功能[34]。甘草多糖能促進小鼠血清溶血素IgM和IgG的生成，增強巨噬細胞吞噬活性，提高抗體生成細胞水平，提示其具有免疫增強作用[35]。

5 小 結

綜上所述，TNBC在目前缺少針對明確靶點的靶向治療藥物，以及較易發生化療耐藥的情況下，以增強患者免疫功能為目標。益氣健脾法對乳腺癌患者的免疫調節作用具有一定的理論和臨床實踐基礎，在辨證施治的過程中，其主藥的組方結構也符合中醫理、法、方、藥的理論構架，其發揮的免疫調節作用與所含藥物的活性成分相關。中醫學對于乳腺癌的記載，金代竇漢卿就曾提出“早治得生，若不治，內遺肉爛，見五臟而死”的“早治早愈”的診治原則。因此，在疾病早期運用益氣健脾法配合西醫學免疫療法，一定能夠在改善TNBC患者的身體狀況、提高患者生存質量方面，優于純西醫療法。