胃食管反流病之泛酸的中西醫學認識和治療進展*

尚瑩瑩，黃天生，朱生樑

(1.上海市嘉定區中醫醫院，上海 201800； 2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)屬消化動力障礙性疾病之一， 常見的3種發病類型為非糜爛性胃食管反流病( non-erosive gastroesophageal reflux disease, NERD)、反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE) 和Barrett 食管3類，3種類型獨立存在，泛酸為GERD 的常見癥狀之一。在美國每周燒心和/或泛酸發病率為19.8%[1]；在我國發病率亦逐年增長，北京GERD的發病率為22.02%[2]；廣州泛酸每月、每周、每日患病率分別為17.0%、5.5%、1.4%[3]。

1 現代醫學對胃食管反流病之泛酸的認識及治療

1.1 胃食管反流病之泛酸的發生機制

最初的研究認為胃食管反流病是酸相關性疾病，泛酸的發生與胃酸過多、胃內容物反流密切相關，抑制胃酸分泌取得了較好的臨床效果。隨著GERD臨床研究的深入和24 h pH及膽紅素監測儀技術的開展，越來越多的學者認識到泛酸的發生不僅僅是酸反流的作用，其癥狀的輕重程度與反流類型之間無明顯相關性。Marshall等[4]對59例以燒心和泛酸為主訴的GERD患者同時進行24 h pH和膽汁反流聯合監測發現癥狀并不簡單等同于酸反流，研究發現在無明顯酸反流的患者中，23%的癥狀與酸反流有關;6%的癥狀與膽汁反流有關，在有明顯酸反流的患者中，41%的癥狀與酸反流有關；6%的癥狀與膽汁反流有關，與酸和膽汁反流均相關的癥狀占15%。

近些年,關于GERD的研究多認為其屬胃腸動力障礙性疾病，可能與其一過性下食管括約肌松弛、導致胃十二指腸內容物反流的發病機制有關，泛酸的發生離不開動力障礙，可能與以下機制有關：①酸的過量：下食管括約肌松弛導致酸或其它因素伴酸反流入食管，這些攻擊因子直接刺激或通過炎癥介質刺激感覺傳入神經而導致癥狀的發生[5]。②食管對酸的敏感性增高和非酸反流因素存在。不被健康人感知的生理性酸暴露足以引起部分患者胸痛、泛酸等癥狀[6]。使用24 h食管阻抗-pH監測觀察發現，NERD患者中36%為病理性酸反流，39%為非酸反流[7]，難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, rGERD)患者中，31.4%為弱酸反流，37.1%為酸反流，62.9%為混合反流，31.4%為無酸反流[8]。說明除了酸反流之外，尚有非酸反流因素和患者對酸的敏感性增高的因素存在。③酸的“異位”。NERD、RE患者食管黏膜上皮細胞間隙增寬[9-10]，上皮細胞之間的通透性，而反流入食管內的酸性物質的異?！皾B漏”刺激存在于上皮細胞間隙的感覺神經元，從而產生泛酸的可能。

1.2 胃食管反流病之泛酸的治療

治療泛酸首選質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)，通過抑制胃酸分泌， 改變胃內容物pH性質，使其變成中性，既使發生反流中性的胃液對食管也不再產生損害，從而改善患者的臨床癥狀，但有些泛酸患者使用PPI治療后癥狀不能得到有效緩解。 Monaco等[11]對經過8周高劑量PPI治療后仍有反流存在的65例患者進行24 h pH及膽紅素監測發現以泛酸為主要癥狀者占66.2%，膽汁反流比例為68.7%， 推測合并十二指腸胃食管的非酸反流存在有關。臨床上將患者經PPI 4～8周標準劑量治療后癥狀仍不能緩解者稱之為rGERD，采用24 h pH-阻抗監測技術對46例rGERD患者進行觀察[12]，共記錄到1287次液體反流，15.4%為酸性反流，84.6% 為非酸性反流，2865次氣液混合反流中26.5%為酸性反流，73.5%為非酸性反流。郭婷婷等[13]對70例患者行食管阻抗檢測發現，弱酸反流、無酸反流和酸反流的比例分別為31.4%、31.4%和37.1%，說明弱酸反流可能是rGERD形成的原因之一，這可能與PPI的酸抑制不完全有關[14]。Ours等[15]發現：PPI服藥方法不同，亦不能抑制夜間“酸突破”與食管酸暴露，即便抑酸治療后內鏡下食管黏膜炎癥愈合，食管動力功能亦不能恢復[16]，65%的rGERD患者LES壓力偏低[8]，這與PPI不能改善低張力的下食管括約肌有關。綜上， 患者經標準劑量PPI治療后，癥狀不能緩解或者復發，可能與以下因素有關[17]：①不能改善非酸反流事件；②酸抑制作用不完全；③存在夜間酸突破現象；④不能改善低張力的下食管括約??；⑤食管內臟的高敏感性；⑥患者對PPI不敏感。由于上述原因的存在，抑酸治療不能達到預期的效果，長期使用PPI的安全性問題亦逐漸受到重視，有學者發現長期應用PPI會增加急性間質性腎炎的風險[18]，促進Barrett食管易感人群向癌癥的發展[19]，因此尋求更加安全、有效、能夠改善下食管括約肌松弛的藥物成為治療GERD的一個重要研究方向。

2 中醫學對胃食管反流病之泛酸的認識及治療

2.1 對泛酸病名的認識

泛酸在中醫古籍中較多的稱為“吐酸”“噫醋”或“吞酸”等。吐酸病名最早見于《素問·至真要大論篇》記載：“諸嘔吐酸……皆屬于熱?！鳖櫭剂x，吐酸是指泛吐酸水的癥狀，輕者稱之為泛酸，現代醫學不論吐酸之輕重其癥狀統稱為“泛酸”(又稱反酸)。吐酸為GERD 其中的一種常見癥狀，有學者提出用“吐酸病”作為本病的中醫學診斷，認為其既可突出本病的臨床特點，又可反映本病的發病機制[20]。李茹柳等[21]以吞酸證作為中醫學病名對本病進行研究，發現常見癥狀是泛酸、燒心、胸痛，其中54.2%患者出現泛酸，以其他臨床癥狀表現為主的超過40%。由此看出吞酸或吐酸作為GERD 的常見癥狀之一，尚不能概括泛酸以外的其他癥狀，因此用“吐酸病”作為本病的中醫學病名尚有一定的局限性。導師朱生樑教授從事GERD中醫藥診治多年，經驗豐富，現為上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院胃食管反流病專科的學科帶頭人，該專科先后被評為國家中醫藥管理局重點專病、上海市中醫特色?？坪蜕虾Ｊ兄嗅t臨床優勢?？?。根據多年的臨床經驗，導師指出本病的病位在食管，結合既往臨床研究結果[22]顯示：郁熱證在GERD 患者中高達78.33%，為本病的常見證候之一，而“癉”在中醫學上指熱癥，故認為“食管癉”既能概括本病的病位又能闡述本病的病理機制，作為本病的病名更為合適[23]。

2.2 胃食管反流病之泛酸病因病機的認識

中醫學古文獻對泛酸病因病機認識頗多，各家意見亦不一致?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T逆沖上，皆屬于火”“少陽之勝，熱客于胃……嘔酸善饑。”認為吐酸的發生與火和熱邪有關?！端拿餍姆āね趟帷吩唬骸啊钟酗嬍程^……脾氣不運而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也?！薄吧w寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣然……”說明飲食停滯日久，濕熱內生或者寒邪化熱均可導致吐酸。結合歷代中醫文獻關于泛酸的記載和GERD 的病機以及導師臨床經驗，將GERD 之泛酸的病因病機概括為憂思惱怒傷肝，肝郁化火， 橫犯脾胃，火熱郁滯作酸；飲食不節，損傷脾胃，濕熱內生，停而作酸；稟賦不足或憂思勞倦，耗損脾胃，食少運遲而作酸。 “吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃” (《景岳全書》)說明泛酸的病位在脾胃，此處應該是指廣義的脾胃，食管為胃氣所主，故病位包括食管，涉及肝肺。 《四明心法·吞酸》記載：“凡為吞酸盡屬肝木……然總是木氣所致?！闭f明泛酸與肝臟的關系最為密切。綜上，導師認為泛酸的病因雖然不同，但其基本病機仍是肝胃不和，肝氣失于疏泄，木氣乘土，導致胃氣攜酸上逆而成。

2.3 胃食管反流病之泛酸的中醫治療

脾胃位居中焦，為一身氣機升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，肝膽同居中焦，《四圣心源》認為：“木生于水，長于土，土氣中和，則肝隨脾升，膽隨胃降?！闭f明脾胃功能正常功能的發揮與肝膽之氣機條達關系密切。筆者跟隨導師抄方多年，導師認為本病在治療上應抓住“肝失疏泄，胃氣上逆”這一基本病機，遵循“陽明胃氣以息息下行為順……”(《醫學衷中參西錄》)的機理，提出本病的基本治則在于疏肝理氣，和胃降逆，結合臨床經驗擬定疏肝和胃方來治療本病，從而達到肝木疏泄有權，胃氣和降有主，使水谷隨胃氣下行入腸，從而緩解反流諸證。筆者既往研究證實疏肝和胃方能夠有效改善患者泛酸、胸痛等癥狀[24]，提高酸堿混合反流性食管炎患者臨床療效和改善內鏡下食管黏膜炎癥[25]，提高患者生活質量[26-27]，其機理可能與該方能夠改善食管超微結構變化以提高內臟敏感性[28]、增加下食管括約肌張力[29]、增加胃腸激素水平等[30]作用機制有關。整體觀念和辨證論治是中醫學的兩大特點，故在治療GERD之泛酸時仍是從這兩大基本特點出發，治療上疏肝和胃降逆，平降上逆胃氣，恢復“六腑以通為用”之職，即是整體觀念的體現，而導師結合本病以實證、熱證多見的特點， 治療泛酸時著重強調疏肝瀉熱，同時需結合患者個人體質情況辨證施治，在臨證施治時不能單純著眼于泛酸這一癥狀，不能單純制酸、抑酸，而且長期的臨床驗證發現中藥在單純抑酸方面效果確實不如PPI制劑，故在基本治則的指導下，進行正確的辨證，從而實施治療。GERD伴泛酸長久反復發作的患者，易出現焦慮、抑郁等情志障礙，除改善生活方式、湯藥治療同時，需從中醫心身醫學理念出發， 強調形神兼治，注意心理疏導，最終達到“形神統一”。

3 結 語

西醫學在治療GERD之泛酸時首選PPI制劑，在抑制胃酸分泌方面，PPI制劑有其獨特的優勢，但是抑酸僅是針對攻擊因素的治療，不能針對GERD動力障礙的發病機制，不能有效改善非酸反流，而且PPI制劑存在長期應用的安全性問題， 以上因素使其在治療這一疾病時顯得局限。近些年中醫藥治療GERD取得了顯著效果，尤其是在促進胃腸動力、改善非酸反流方面體現其優勢，但由于中藥在臨床研究中缺乏統一的辨證分型、選方用藥、評價標準，導致療效評價體系不能統一，且多局限于單中心、小樣本研究。若能在統一方藥、統一指標評價動物研究結合多中心、大樣本的臨床研究的基礎上，制訂統一的診療規范，同時結合個體化的辨證施治，相信中醫藥在治療GERD方面療效更加明顯，能夠更好的改善GERD患者的癥狀，提高生活質量。