漿細(xì)胞性乳腺炎的診斷與治療研究進(jìn)展

朱林波 李鵬飛 張鵬斌

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是最常見(jiàn)的非哺乳期乳腺炎，主要有乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia，MDE）、導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM）和特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis，IGM）3種表現(xiàn)類型。PCM后期易演變?yōu)椴≡顝V泛的慢性化膿性乳腺炎，創(chuàng)面多處潰破、瘺管形成，經(jīng)久不愈，且復(fù)發(fā)率高，缺乏有效的治療方法，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文就PCM的可能病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷及其治療的研究進(jìn)展綜述如下，以期為臨床更好地診治該病提供參考。

1 可能病因

PCM的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，能夠引起乳腺導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管擴(kuò)張，以致分泌物潴留的因素均可能與其發(fā)病有關(guān)[1]，包括（1）乳頭內(nèi)陷或發(fā)育不良；（2）哺乳障礙、乳汁潴留；（3）乳暈區(qū)域創(chuàng)傷或手術(shù)；（4）乳管退行性變；（5）束胸等不良生活習(xí)慣損傷乳管；（6）維生素 A等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與微量元素缺乏[2]；（7）性激素水平失調(diào)[3]；此外，自身免疫性疾病[4]、長(zhǎng)期服用抗精神疾病藥物[5]、吸煙[6]也被認(rèn)為與PCM的發(fā)病有關(guān)。

PCM與細(xì)菌感染的關(guān)系爭(zhēng)議已久，各方學(xué)者看法不一。有學(xué)者對(duì)100例MDE患者和50例正常者的乳頭溢液進(jìn)行培養(yǎng)，兩組細(xì)菌檢出率與各菌種檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為MDE是一種非感染性的炎癥性疾病[7]。但也有學(xué)者認(rèn)為PCM膿腫的形成與細(xì)菌感染有關(guān)。有學(xué)者在35例PCM患者的膿液培養(yǎng)中，發(fā)現(xiàn)2例為同一致病菌，認(rèn)為可能是人體其他部位的細(xì)菌遷移至乳房所致，細(xì)菌感染和吸煙可能在PCM病因中扮演重要角色[8]。蓋曉冬等[9]從PCM患者的膿液中培養(yǎng)出厭氧菌，認(rèn)為厭氧菌參與了疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。而于海靜等[10]研究認(rèn)為竇道型導(dǎo)管周圍乳腺炎存在非結(jié)核分枝桿菌感染可能。

2 臨床表現(xiàn)

PCM好發(fā)于30～50歲的非哺乳期婦女，呈年輕化趨勢(shì)；約占乳房良性病變的4%～5%，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。發(fā)病部位多位于乳暈區(qū)，以乳暈后方多見(jiàn)，多伴乳頭內(nèi)陷。PCM缺乏特異性的癥狀體征，疾病的不同階段可有不同的臨床表現(xiàn)。MDE期多表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳頭溢液，可為漿液性或血性溢液。PDM期則表現(xiàn)為乳暈區(qū)或乳暈后方腫塊，質(zhì)地尚軟，可伴觸痛，可自愈，易復(fù)發(fā)。隨著病情進(jìn)展，乳暈區(qū)或乳暈后方膿腫形成，皮膚紅腫，皮溫升高，觸痛明顯，可呈多灶性分布，后期膿腫可自發(fā)破潰，遷延不愈，形成瘺管或竇道。

3 診斷

3.1 病理診斷 PCM的診斷以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)[1]。疾病的不同階段可有不同的病理特征。早期多為不同程度的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔內(nèi)聚集脂質(zhì)分泌物，可伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥期可見(jiàn)乳管導(dǎo)管壁纖維化與玻璃樣變性，導(dǎo)管周圍有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。膿腫期導(dǎo)管管壁擴(kuò)張、變薄，形成囊實(shí)性包塊，有大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。瘺管期等后期病變表現(xiàn)為導(dǎo)管壁增厚、纖維化，形成大量壞死組織，化膿性肉芽腫形成，伴有以漿細(xì)胞為主的大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[11]。

3.2 纖維乳管鏡檢查 纖維乳管鏡能在直視下準(zhǔn)確定位乳管內(nèi)病變，在乳腺疾病的診治中發(fā)揮重要作用。纖維乳管鏡下PCM主要表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，管壁粗糙彈性差、易出血，管腔內(nèi)見(jiàn)大量白色絮狀沉淀物[11]。3.3 影像學(xué)檢查 PCM的超聲表現(xiàn)主要是低回聲或混合回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，與乳腺癌的圖像極為相似，鑒別困難，加用彈性成像技術(shù)后，可大幅提高診斷的準(zhǔn)確度[12]。PCM在X線鉬靶片上表現(xiàn)為腺體密度不均勻性增高，其中夾雜有條索狀致密影，乳頭周圍皮膚增厚[13]。增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為T1WI為等、低混雜信號(hào)，T2WI為等、高混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為結(jié)節(jié)及團(tuán)塊狀強(qiáng)化，病變周邊可見(jiàn)斑片狀及條索狀高信號(hào)，部分患者可伴有皮膚增厚[14]。

4 鑒別診斷

4.1 肉芽腫性乳腺炎 肉芽腫性乳腺炎與PCM有相似的臨床表現(xiàn)與預(yù)后，兩者主要通過(guò)病理學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。肉芽腫性乳腺炎鏡下表現(xiàn)為以乳腺小葉為中心的結(jié)核樣肉芽腫性炎癥，伴多核巨細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)干酪樣壞死[11]。

4.2 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 表現(xiàn)為乳頭溢液的PCM需與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別。PCM多為透明或稍混濁的黃白色液體，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多為血性或褐色溢液。可通過(guò)纖維乳管鏡鑒別，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在纖維乳管鏡下表現(xiàn)為灰白色、紅白相間或紅色的桑葚樣或半球型隆起病變，鏡下的病理活檢亦能明確診斷[15]。

4.3 乳腺結(jié)核 合并瘺管形成的PCM需與乳腺結(jié)核鑒別。乳房結(jié)核早期表現(xiàn)為乳房腫塊，后期破潰形成潰瘍或瘺管，行結(jié)核菌素試驗(yàn)及分泌物涂片找抗酸桿菌檢查能夠明確，其干酪樣壞死組織內(nèi)無(wú)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

4.4 乳腺癌 PCM常表現(xiàn)為非哺乳期婦女的乳暈區(qū)腫塊，質(zhì)地偏硬，炎癥期邊界不清，彩色超聲下表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲團(tuán)塊，易與乳腺癌混淆。但通過(guò)對(duì)可疑病例進(jìn)行乳頭溢液涂片、腫塊穿刺活檢，找到異型細(xì)胞或癌細(xì)胞即可明確乳腺癌診斷。

4.5 細(xì)菌性化膿性乳腺炎 急性期反應(yīng)明顯的PCM需與此病鑒別。細(xì)菌性化膿性乳腺炎一般見(jiàn)于哺乳期女性，有明顯的局部炎癥表現(xiàn)及全身癥狀，炎性指標(biāo)顯著升高，膿液培養(yǎng)多為革蘭陽(yáng)性菌生長(zhǎng)，抗生素治療效果好。

5 治療

5.1 藥物治療

5.1.1 抗生素 PCM急性炎癥期多認(rèn)為混合有細(xì)菌感染，多給予廣譜抗生素及甲硝唑控制炎癥[16]。運(yùn)用纖維乳管鏡將抗生素（甲硝唑、慶大霉素等）與糖皮質(zhì)激素（地塞米松等）多次灌洗擴(kuò)張乳管，對(duì)部分乳管鏡下僅表現(xiàn)為乳管炎的PCM患者治療效果好[17-18]。臨床應(yīng)常規(guī)性進(jìn)行膿液、乳頭分泌物、乳頭溢液或破潰口分泌物等標(biāo)本的培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。

5.1.2 抗結(jié)核藥物 高雅軍等[19]運(yùn)用口服三聯(lián)抗分枝桿菌藥物治療膿腫、竇道及瘺管型PCM，所有患者均痊愈，時(shí)間為56～150d，全部患者隨訪12～18個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。于海靜等[10]對(duì)竇道型PCM患者行三聯(lián)抗分枝桿菌治療（異煙肼、利福平和乙胺丁醇或吡嗪酰胺），所有患者在治療1～3個(gè)月后竇道閉合，16例單純藥物治療完全治愈，11例經(jīng)藥物治療病灶縮小后行手術(shù)治療，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。但抗結(jié)核療程較長(zhǎng)，且具有一定不良反應(yīng)。

5.1.3 免疫抑制劑 有學(xué)者以強(qiáng)的松為基礎(chǔ)，直到臨床改善后用甲氨蝶呤維持治療3例IGM，均獲得臨床完全緩解[20]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)用甲氨喋呤和類固醇激素治療IGM可以取得滿意結(jié)果，但仍存在較高復(fù)發(fā)率[21]。目前此類治療尚處探索階段，尚無(wú)成功的大宗病例報(bào)道。

5.1.4 內(nèi)分泌治療 汪紅才[22]對(duì)常規(guī)治療效果不佳的11例PCM患者行內(nèi)分泌治療，予三苯氧胺10mg，2次/d，治療1個(gè)月后，6例治愈，5例滲出物明顯減少，切口逐漸愈合，為手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件。

5.1.5 中醫(yī)中藥 有關(guān)中醫(yī)中藥治療PCM文獻(xiàn)報(bào)道較多，各家根據(jù)不同中醫(yī)理念運(yùn)用不同中醫(yī)藥均顯示出良好的治療效果。吳越等[23]將西黃丸與抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療急性腫塊期PCM，較單純運(yùn)用抗生素組，西黃丸聯(lián)合抗生素組患者疼痛明顯緩解、腫塊縮小明顯、紅腫狀態(tài)明顯改善。張媞[24]運(yùn)用中醫(yī)外治法聯(lián)合瘡靈液治療PCM，認(rèn)為瘡靈液沖洗可沖去腐肉，使瘡面清潔，改善局部炎性癥狀，對(duì)PCM患者的治療起積極的作用。

5.2 手術(shù)治療 盡管以上藥物治療能取得一定效果，但手術(shù)切除病灶仍是治療PCM最徹底、有效的方法。臨床在治療時(shí)將PCM分成腫塊型、膿腫型和瘺管型，根據(jù)各型臨床表現(xiàn)有不同的治療方法。腫塊型PCM以手術(shù)治療為主。乳暈區(qū)腫塊需切除并擴(kuò)張導(dǎo)管，伴乳頭內(nèi)陷者可聯(lián)合乳頭畸形矯正。乳腺邊緣的腫塊可行乳腺區(qū)段或象限切除術(shù)。對(duì)膿腫型PCM，多數(shù)學(xué)者建議先行抗感染治療以局限炎癥，再行手術(shù)治療[1]。膿腫形成后可予超聲引導(dǎo)下多次行穿刺抽吸，并予甲硝唑注射液沖洗，炎癥范圍縮小、腫塊縮小后再切除病變的乳管和乳腺組織。有學(xué)者認(rèn)為膿腫型患者不宜采取切開(kāi)引流的方法，因?yàn)榭赡苄纬蛇w延不愈的竇道[19]。唐華明等[25]將封閉式負(fù)壓引流運(yùn)用于PCM膿腫切開(kāi)引流術(shù)后患者，為膿腫型PCM的治療提供了新的可行路徑。對(duì)于瘺管型PCM，唯一可靠的方法是在抗感染與糖皮質(zhì)激素治療炎癥局限后，手術(shù)完整切除瘺管或竇道及周圍部分正常組織[1]。如病變范圍大、皮膚受累范圍大，可使用皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)，以免除乳房切除術(shù)[26]。此外，對(duì)于炎癥侵及整個(gè)乳房、乳房表面皮膚無(wú)大潰瘍面、沒(méi)有多發(fā)竇道口的患者，可以實(shí)施保留乳頭、乳暈的皮下腺體全切術(shù)[26]。對(duì)于患側(cè)乳房表面有多處瘺口、潰瘍面大并伴有嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)考慮做單純?nèi)榉壳谐?/p>

6 小結(jié)

PCM作為乳腺外科治療的難題之一，臨床病例越來(lái)越多，患者對(duì)盡快治愈的愿望越發(fā)迫切，有極大的研究意義。PCM病因目前尚不明確，與細(xì)菌感染、自身免疫的關(guān)系尚需大宗病例研究證實(shí)；除單純腫塊型處理相對(duì)簡(jiǎn)單外，其余類型臨床處理相對(duì)棘手，易形成膿腫、竇道和瘺管，病情遷延，且復(fù)發(fā)率高。傳統(tǒng)中醫(yī)中藥診治方案有參考借鑒價(jià)值。分期施治或是PCM的治療切入點(diǎn)。