張志明主任醫師治療脾胃濕熱型胃潰瘍臨床驗案舉隅

頡志英，張衛強，張志明，雍文興，李 娟

(1.甘肅中醫藥大學2017級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

張志明主任醫師是甘肅省名中醫，甘肅省衛生系統領軍人才，甘肅省省市五級師帶徒指導老師，博士生導師，碩士研究生導師，從醫30余載，有豐富的中醫臨證經驗。胃潰瘍(gastric ulcer，GU)，是位于賁門至幽門之間的慢性潰瘍，為消化系統常見疾病，GU是消化性潰瘍中最常見的一種，主要是指胃黏膜被胃消化液自身消化而造成的超過黏膜肌層的組織損傷。其典型表現為饑餓不適，飽脹噯氣，泛酸或餐后定時的慢性中上腹疼痛，嚴重時可有黑便與嘔血，通常是由胃炎發展而成。在西醫學上主要通過標準三聯療法(抑酸、黏膜保護、根除Hp)治療[1-3]，雖然取得了一定的療效但隨著抗生素耐藥性增加，三聯療法在全球大部分地區對Hp根除率已遠低于80%[4]，我國的一項meta分析也表明：2010～2013年我國三聯療法Hp根除率下降71.13%[5]。有專家[6]提出：三聯方案在我國大部分地區已不再適合作為一線 Hp根除方案，雖新四聯療法的臨床療效高于三聯療法，但長期使用強力抑酸藥可使胃黏膜分泌胃酸的功能受到抑制，胃內低酸的環境增加了患癌的機會，癌變率為2%～5%[7-8]，同時過度用藥還會造成消化不良。張志明主任醫師對GU的辯證治療有很好的見解且臨床療效顯著，他認為此病屬中醫學“胃脘痛”“痞滿”“吞酸”等范疇，證型多以脾胃濕熱為主，治宜燥濕和胃法為主，可減少GU的復發?，F將張老師治療GU的臨床經驗及用藥規律總結如下。

1 臨證施治特點

1.1 對GU的病因病機認識

張志明老師認為：GU最主要的病因與遺傳因素、生活因素、飲食習慣、精神因素等有關。中醫學認為：脾胃虛弱不能正常運化谷物水液,水反為濕、谷反為滯，濕和滯久則化熱，形成濕熱;或暴飲暴食，食滯中焦，形成濕熱互結，或過肥甘，釀生濕熱；各種疾病因素也可引發脾胃功能失調而生濕熱，形成脾胃濕熱型者居多[9]。明清溫病大家葉天士在《溫熱論》中更是強調了“外受之濕下起”“酒客里濕素盛”“外邪入里，里濕為合”。濕與地域、季節、氣候、居住環境相關，也重視內濕在濕熱證形成中的作用，認為濕熱是內外濕邪相合而成，病變中心在“脾胃”的觀點[10]。邢海倫，胡玲等[11]在脾胃濕熱證胃黏膜炎癥與 Hp感染相關性分析中發現：胃黏膜炎癥程度和活動性與中醫證型相關，脾胃濕熱證最為常見且臨床癥狀明顯。

1.2 對GU的治療選方用藥規律

1.2.1 陷胸和胃湯方解

陷胸和胃湯組成為法半夏15 g，全瓜蔞30 g，黃連6 g，枳殼12 g，柴胡12 g，木香6 g，酒大黃6 g，檳榔10 g，甘草片6 g。源于東漢張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》之小陷胸湯，原方由法半夏，全瓜蔞，黃連組成，主治痰熱互結之結胸證，結合前述GU脾胃濕熱證特點加枳殼，柴胡，木香，酒大黃，檳榔，甘草片組成。方中法半夏，瓜蔞，黃連為小陷胸湯，法半夏歸脾，胃，肺經，辛以開結，黃連，瓜蔞苦以降瀉，3藥相伍，辛開苦降，寬中理氣，清化濕熱，消痞散結，成為本方降胃消痞之基礎；大黃歸脾，胃，大腸，肝，苦寒，沉降通下，酒制可緩瀉下之功，存其痛降之性，因其氣味辛香，又能行氣止痛，肝郁氣滯，脘脅脹痛，用之尤宜，如張錫純云：“為其氣香，故兼入氣分，少用之亦能調治氣郁作疼?！睓壚葡職饫?，配酒大黃，則通降之中，又有清利之效；肝氣橫逆犯胃，故于通降之中佐以柴胡，枳殼，木香疏肝和胃，理氣寬中，同時柴胡升發之性，使全方降不過泄；甘草片健脾益氣，調和諸藥。諸藥共奏降胃疏肝，清熱化濕，消痞和胃之效。現代藥理學研究[12]發現：法半夏、全瓜蔞、黃連3藥配伍相得益彰，臨床療效顯著，安全性高，主要用于消化系統疾?。环ò胂目節冏饔玫乃幚砘A可能是減少胃液分泌,降低胃液游離酸度和總酸度,抑制胃蛋白酶活性,保護胃黏膜,促進胃黏膜的修復等[13]；瓜蔞醇提取物能明顯降低大鼠胃酸分泌和胃酸濃度,對乙酰膽堿引起的小鼠回腸收縮均有明顯松弛作用[14]；瓜蔞仁所含脂肪油可致瀉，故作用較強，瓜蔞仁霜作用較為緩和,可作為緩和的瀉下劑[15]，黃連具有抗菌作用，陳波華等[16]人發現：黃連能抑制幽門螺桿菌生長，其效果甚至超某些抗菌素。陳芝蕓等[17]運用瓊脂平板稀釋法對常用中藥100味進行了體外抑制幽門螺桿菌的研究，發現黃連等對幽門螺桿菌有高度抑制作用。

1.2.2 加減用藥特點

張志明老師認為：本病的治療，還需要顧及兼證，合理加減用藥，才能取得顯著的療效。如痞滿較甚，脘脅脹痛者，加百合，烏藥疏肝和胃，行氣止痛；胃脘部脹滿，腹脹明顯者，木香可酌情加量，藥理研究[18]表明：木香能使腸蠕動幅度和肌張力明顯增強，對胃排空和腸推進均有促進作用，對乙酰膽堿和組織胺所致的腸肌痙攣有對抗作用，因此加大木香的劑量可以更好消除脹滿；脾虛者，加麩炒白術、蒼術以助脾運；胃熱上沖，惡心欲吐，噯氣呃逆者，加橘皮，竹茹以清胃止嘔；肝火犯胃，反酸燒心者，加烏賊骨、吳茱萸等藥清熱化痰，制酸止痛，藥理研究[19-20]表明：黃連、吳茱萸具有抑制胃酸分泌的作用，烏賊骨含有碳酸鈣，可有效中和胃酸；肝胃濕熱，胃脘疼痛連及脅背者，加金錢草，郁金，川楝子清利濕熱，病久入經絡者，痛徹胸背者，加丹參，檀香，砂仁行氣活血；大便秘結，脹滿明顯時，可加大枳殼的用量，可加到20 g，枳殼，味苦，性涼，可破氣寬中，除脹消痞，現代藥理研究表明：枳殼提取物具有抗炎，抗菌，促進胃腸蠕動的作用[21]。

2 病案舉例

例1 患者，男，31歲，2017年10月5日初診。主訴：胃脘部脹滿不適，伴反酸3年?，F癥：胃脘部脹滿不適，伴反酸，納差，腹脹，大便秘結，2～3 d/次，小便黃，舌紅苔黃膩，脈弦數。胃鏡檢查示：胃多發淺表潰瘍，糜爛性胃炎。西醫診斷：1.胃多發淺表潰瘍；2.糜爛性胃炎。中醫診斷：痞滿，證屬脾胃濕熱證。治宜清利濕熱，消痞除滿通便。方選用陷胸和胃湯加減，處方：法半夏12 g，全瓜蔞30 g，黃連3 g，枳殼12 g，柴胡9 g，木香10 g，酒大黃9 g，檳榔9 g，甘草片6 g。7劑，1 d 2次，水煎服。并囑患者戒食辛辣刺激和肥甘厚膩之品。1周后，二診：訴胃脘部脹滿不適稍減，偶有反酸，大便秘結明顯減輕。舌紅苔微黃膩，脈弦數。治則如上，給予中藥湯劑口服，處方：原方基礎上加連翹20 g，丹參20 g，檀香5 g，砂仁9 g。因患病時間長，有病久入絡之說，故加丹參、檀香、砂仁以行氣活血。服7劑后復診，藥盡顯效，前后調理4個月，隨訪至今，癥狀無復發。

按 患者濕熱內蘊，困阻脾胃，氣機不利，故胃脘部脹滿不適；濕熱內蘊，胃氣上逆，故反酸；濕熱內蘊胃腸，故大便秘結；舌紅苔黃膩，故辯證為脾胃濕熱證，治宜清利濕熱，消痞除滿通便。初診后患者脾胃濕熱癥狀明顯減輕，但胃脘部脹滿不適癥狀仍然存在，昔賢有久病入絡之說，故加丹參飲活血化瘀，行氣止痛。因患者偏食辛辣和嗜食肥甘厚膩之品，積滯難消，蘊生濕熱，故囑保持良好的飲食習慣。

例2 患者，男，55歲，2017年11月8日初診。主訴：間斷性胃脘部疼痛3個月，伴腹脹、便秘1個月。現癥見：胃脘部疼痛，伴腹脹明顯，大便秘結，4～5 d /次，小便調，舌紅苔黃厚膩，脈滑數。胃鏡檢查示：胃多發性潰瘍(A2期)；糜爛性胃炎。西醫診斷：①胃多發性潰瘍；②糜爛性胃炎。中醫診斷：胃痛，證屬胃腸濕熱證。治宜通腑瀉熱，理氣和胃。給予陷胸和胃湯加減，處方：法半夏15 g，全瓜蔞30 g，黃連5 g，高良姜6 g，醋香附9 g，浙貝母15 g，郁金20 g，白頭翁15 g，酒大黃6 g，檳榔9 g，木香10 g。7劑，1 d 2次，水煎服。1周后，二診：胃脘痛稍減，腹脹稍減，大便2 d/次，舌紅苔黃膩，脈弦數，治則如上，給予原方基礎上加秦皮12 g，連翹20 g。服7劑后復診，藥盡顯效，胃脘痛明顯減輕，大便通暢，腹脹無。前后調理2個月，隨訪至今，癥狀無復發。

按 患者嗜食肥甘厚膩和辛辣刺激之品，致使積滯難消，蘊生濕熱，故見舌苔黃厚膩。濕熱內蘊，困阻脾胃，不通則痛，故見胃脘痛；濕熱內蘊胃腸氣機不利，故見腹脹，大便秘結。舌紅苔黃膩，脈滑數，均為脾胃濕熱證，治宜清利濕熱，理氣和胃。在治療方面，由于是濕熱內蘊，故要給予濕熱以出路，通過瀉下的方式，使濕熱從大便而去，故用陷胸和胃湯方加減以燥濕和胃，加用白頭翁湯以通利大便。初診后患者癥狀改善，復診在原方加減以消除癥狀效果確切。

例3 患者，女，45歲，2018年2月8日初診。主訴：胃脘部脹滿不適，伴反酸，燒心1個月。現癥見：胃脘部脹滿不適，伴反酸，燒心，納差，身體消瘦，無惡心，嘔吐，無打嗝，大小便可，舌紅苔微黃膩，脈滑數。胃鏡檢查示：胃多發性潰瘍(A2期)。西醫診斷：胃多發性表潰瘍。中醫診斷：痞滿，證屬脾胃濕熱兼胃氣上逆證。治宜清利濕熱，降氣消痞除滿。給予陷胸和胃湯加減，處方：法半夏15 g，全瓜蔞30 g，黃連3 g，高良姜6 g，醋香附10 g，吳茱萸3 g，連翹20 g，枳殼10 g，酒大黃6 g，檳榔9 g，木香9 g，甘草片6 g。7劑，1 d 2次，水煎服。1周后，二診：訴胃脘部脹滿稍減，反酸減輕，納差明顯，舌紅苔微黃膩，脈滑數。給予原方基礎上加茯苓20 g，石菖蒲15 g，建曲30 g。因患者舌苔較厚，納差，故在原方基礎上加茯苓，石菖蒲以運脾化濕，醒脾開胃。服14劑后復診，藥盡顯效，胃脘部脹滿不適明顯減輕，反酸燒心減輕，納差明顯緩解。前后調理至今，癥狀無復發。

按 患者濕熱內蘊，氣機不利，故見胃脘部脹滿不適，濕熱內蘊，致使胃氣上逆，可見反酸、燒心。患者舌紅苔微黃膩，脈滑數，均為脾胃濕熱證，治宜清利濕熱，消痞除滿。治療上由于患者反酸明顯，故加吳茱萸，其藥理研究表明：黃連、吳茱萸具有抑制胃酸分泌的作用；納差，身體消瘦明顯，故用茯苓，石菖蒲以醒脾開胃；脹滿明顯，加枳殼，現代藥理研究表明枳殼提取物具有抗炎、抗菌、促進胃腸蠕動的作用。復診后在此基礎上加健脾開胃消食之品。

3 小 結

張志明主任醫師認為中醫結合胃鏡檢查等很容易明確診斷胃潰瘍。中醫學對GU的治療由來已久，如金軍[22]在中醫治療153例GU患者的臨床療效分析顯示通過中藥治療GU患者的有效率達到了98.7%。李建云[23]采用九味消瘍湯治療脾胃濕熱型消化性潰瘍療效確切，可快速修復潰瘍黏膜，觀察組的潰瘍復發率為9.38%，顯著低于對照組(復發率為54.55%)。因此中醫學對GU的辨證施治優勢明顯，具有治愈率高、副作用少、復發率低等顯著優勢[24]。張志明主任醫師認為胃潰瘍多以脾胃濕熱為主，兼肝胃不和，腑氣不通等，治以燥濕和胃為主，輔以清熱利濕，降胃疏肝，通腑為法，選用陷胸和胃湯為基本方，可以有效改善患者潰瘍情況，對潰瘍黏膜的恢復具有積極作用，且臨床療效顯著，具有推廣運用價值。