從肺脾腎論治骨質疏松癥*

余文雯，謝欣穎，楊小紅

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405)

骨質疏松癥分為原發性和繼發性，臨床主要特征為骨含量減少、骨結構破壞，以致骨的脆性增加、骨折發生風險升高，是一種全身性退化性骨病。骨質疏松癥的主要危害在于出現病理性骨折時不論患處是否是承重骨，如胸腰椎或骨盆，或不慎跌倒后致傷的肱、腕骨等，均可使患者長期臥床，并進一步引發褥瘡、感染、血管栓塞等并發癥，增加死亡風險。據統計，約5%髖骨骨折患者在住院期間發生死亡，1年內的總死亡率高達12%～67%，即使此類患者存活，約50%比例的人群亦會致殘，生活質量較前明顯下降[1]，因此對于骨質疏松癥患者早期積極防治尤為重要。目前，西醫學關于骨質疏松癥的治療尚存在較多局限性，并不能很好改善患者的癥狀及預后。本文旨在從骨質疏松癥中醫學病因病機及治療方法入手，探究中醫學防治骨質疏松癥的理論基礎和療效。

1 骨質疏松癥的病因病機

骨質疏松癥在中醫學中無直接對應的疾病，從臨床表現分析，最典型的癥狀有疼痛、脊柱變形及骨折。其中，疼痛特點為腰背部、膝關節乃至全身骨關節疼痛，負重或活動后可加重，嚴重時影響活動，這一特征屬中醫學“痹癥”“骨痹”范疇。脊柱變形表現為駝背、身高縮短、脊柱側彎等，嚴重時改變胸腔及腹腔結構，影響心肺等臟器功能；骨折則是非暴力性骨折，亦稱脆性骨折，在簡單的日常活動中即可發生，這一特征屬中醫學“大僂”“骨痿”范疇。本文從“骨痿”范疇入手，分析其病因病機如下。

1.1 腎虛髓減

中醫學認為：腎主骨生髓，藏精于骨髓之中。《素問·陰陽應象大論篇》指出：“腎生骨髓。”腎精充足，骨髓得之濡養，方能堅固，如《素問·痿論篇》所言：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”沒有腎精充養，髓質減少，骨腔內空虛，就會出現痹痛、骨痿，這一點同西醫學中骨質疏松癥的病理切合。西醫學研究：骨質疏松癥的病理特點為骨礦物質及有機基質成分總量均減少，骨小梁大小及數目縮減，骨腔內微結構改變。可見腎虛是骨質疏松癥的根本病機。腎為先天之本，如《靈樞·經脈》所云：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干……”故精者，生之本也，若元精充足，則真氣充盛，形體健壯，抗病力強；如不足，則元精、真氣虧虛，形體虛衰，易于為病，可見先天腎精之充足與否與本病的發生密切相關。西醫學中關于骨質疏松癥的病因亦提出了遺傳因素的說法，Francois等[2]研究發現：骨密度具有約50%～80%的遺傳特性，BMI、絕經年齡、骨轉換率、性激素受體等與骨質疏松癥相關的因素也具有遺傳性。

骨質疏松癥的發病率與年齡相關。《素問·上古天真論篇》曰：“四七，筋骨堅……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發去。”可見腎精作為先天之元精，能調控人之生長發育、生殖機能等，骨功能亦在其中。腎精是否充足決定了人們壯年時的骨量。骨質疏松癥之腎虛基礎亦與神經-內分泌-免疫網絡有關，其中內分泌方面涉及雌激素、雄激素、甲狀旁腺激素、生長激素等多種內分泌因素。董萬濤等[3]對骨痿“骨枯髓空”的病機與神經-內分泌-免疫網絡的相關性進行了闡述，為“腎主骨”理論及補腎法治療骨質疏松癥提供了病理基礎。張玉英等[4]對90例符合腎陽虛證型的骨質疏松癥患者進行檢測，發現受試者骨鈣素、總I型膠原延長肽、維生素D3等水平的下降程度隨腎陽虛程度呈正相關。以上研究證實了腎虛與骨質疏松癥的病理聯系。

1.2 脾虛不榮

脾者，主運化水谷，為氣血化生之源，與腎相對，為后天之本。骨髓之充養除先天腎精以外，還取決于后天吸收之氣血津液是否充足，二者相互資助補給。《靈樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨。”若脾不能運，氣血虧虛，則易成此病。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中首次提出“骨蝕”的概念，曰：“脾病則下流乘腎……是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”從病機和癥狀描述來看，“骨蝕”的含義與骨質疏松癥基本一致。李杲認為：脾土與腎水的關系極為重要，骨質疏松癥的發病與這一關系的失衡密切相關，更指出“骨蝕”的證候為“陰盛陽虛”，治則當以益氣升陽為主。Kung AW等[5]從西醫學角度研究，發現人們的生活方式與骨質疏松癥密切相關，營養不足、運動缺乏、嗜煙嗜酒等均為骨質疏松癥的病因。由于鈣、磷、鎂、蛋白質、維生素D等營養物質的需求增加，或攝入及吸收減少，導致了骨質疏松癥的發生。按中醫學中脾主運化水谷精微的生理機能，營養不足、嗜煙嗜酒等均與脾之運化功能相關。何勁等[6]對脾本質的現代研究進行概述，提出中醫學所說的脾臟功能可大致類比于現代醫學中的消化、代謝、免疫、內分泌等系統，與前文所述神經-內分泌-免疫網絡學說相對應，亦印證了脾虛可致骨質疏松癥發生的理論。

1.3 肺熱津虧

肺者，為華蓋之臟，主朝百脈，如霧露之溉，輸注氣血津液至機體周身。按《素問·痿論篇》曰：“五藏因肺熱葉焦發為痿躄。”可知五臟之痿皆從肺起，根本病機在于肺熱津虧。當肺遇邪氣，或因內源化熱，煎迫肺葉，以其為嬌臟，不耐寒熱，肺氣郁而不暢，氣血津液不能輸布于周身，則五臟失其濡養而各成痿躄，出現筋脈痿軟、肌肉不仁、骨節疼痛、足不能支等癥狀。當邪熱逐臟傳變，侵入腎臟，或因長途跋涉勞累、房勞所耗等，邪熱客腎，水不勝火，煎熬腎精，故漸成“骨枯髓虛”之勢，發為骨痿。另外，基于腎與心、肝等臟之關系，及氣血運行之機理，各世亦有醫家提出肝郁、血瘀等致病因素，此處不再贅述。

2 骨質疏松癥的治療方法

2.1 補腎填髓

骨質疏松癥與腎之關系最為密切，可知骨痿者當以補腎益精填髓為要。雖《黃帝內經》中對骨痿的病因病機有詳細記錄，但并未提供任何方藥，均由后世醫家所補充。歷代醫家常用補腎填髓之法，大量使用補益類藥物，且因本病病程長，本質為虛證，故多制丸劑，令腎精充足、腎氣穩固，骨髓得養而痿能得愈。具體又有補腎壯陽、滋養腎陰、益腎填精等區分，其中有代表性者如宋太醫院《圣濟總錄·腎臟虛損骨痿羸瘦》，此章中治療骨痿的方劑達10余首，各有側重，如治“氣引膀胱連腰膝痛者”之補骨脂丸、治“臍腹冷痛……夜多夢泄”之巴戟天丸、治“晝夜掣痛”之菟絲子丸、治“頭目昏沉，時忽旋暈”之鹿茸丸等。劉完素《素問·病機氣宜保命集》中提到：“虛損之疾寒熱，因虛而損也……損于腎，骨痿不能起于床。”并擬金剛丸、牛膝丸、煨腎丸等，以牛膝、杜仲、蓯蓉、菟絲子等補腎壯骨藥為末，以酒煮豬腰為丸。費伯雄《醫醇剩義》中擬滋陰補髓湯，從腎氣熱立論，方以知柏地黃為底，加龜板、虎骨、豬脊髓等血肉有情之品，適用于腎陰虛為主之骨痿。現代醫家亦有自制成藥者，劉慶思等[7]認為“多虛多瘀”為骨痿的病理特點，脾腎之虛兼而有之，但腎虛為主，故制腎康口服液，以補骨脂為君，淫羊藿、肉蓯蓉為臣，佐以黃芪、當歸、丹參等，全方有益腎健脾活血之效。湯淑媛[8]的后續研究則證明了該方對鈣磷的代謝有調節作用。

2.2 健脾益腎

張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中擬薯蕷丸，用于虛勞諸不足，風氣百疾。觀全方以薯蕷為君，補脾益腎，黨參、茯苓、白術、當歸等補其氣血，生姜、甘草片、大棗、白芍等益營衛，桂枝、防風、柴胡、桔梗等去風行氣，是補中央以灌四旁之意，確宜用于脾腎虧虛之骨痿。陳樹清等[9]納入85 例絕經后骨質疏松癥患者并分兩組，均給予鈣爾奇口服，觀察組加服固腎健脾方，治療后檢測兩組受試者血清，發現觀察組內脂素較治療前及對照組明顯降低，具統計學意義(P<0.05)，證明固腎健脾方可有效調節絕經后婦女內脂素水平，從而延緩成骨細胞凋亡。

2.3 清瀉肺腎

朱震亨《丹溪心法》擬虎潛丸。白虎位處西方屬金，將金潛于水中，是清瀉肺熱，調理肺腎之意，故以苦寒黃柏為君，虎骨強筋壯骨，熟地黃、龜板味厚生陰，知母清肺，白芍、鎖陽補血養肝，全方共奏瀉腎滋陰，正骨柔筋之效。此方之法為后世清瀉肺腎一派之基本法則。陳士鐸《辨證玉函》提出“上痿”與“下痿”的概念，曰：“上痿者非手痿之論，乃肺氣與陽明之病也，其癥必咳嗽、吐膿、吐痰……治法不可與下痿之病同治也。”他針對兩病之不同，分別擬起痿上清丹及堅骨起痿丹。兩方均以清補陽明為要，但起痿上清丹以清散肺胃之火為旨，不設補腎藥物，而堅骨起痿丹則加入熟地萸、山萸肉、牛膝等品。孫文胤擬潤肺扶氣湯，以四君子加麥冬、百合、五味子、生地黃等涼潤之品，治痿癥之肺枯氣弱者。

2.4 針刺治療

《黃帝內經》中提到了痿癥的治療大法，曰：“治痿者獨取陽明。”指出當以針刺治療為主，曰：“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順。”對于陽明經之虛熱者，當以補滎為要，而經絡脈二十七氣所行皆在五俞，此為補其滎而通其俞之道。《靈樞·邪氣藏府病形》指出：“腎脈……微滑為骨痿。”所謂滑者，內有熱也，此處與骨痿“腎氣熱”的病機相合，故治療之原則為瀉其熱，曰：“刺滑者，疾發針而淺內之，以瀉其陽氣而去其熱。”凡針刺治療者，均可依據此大法。現代醫家對針刺治療骨質疏松癥的機制和療效進行了多種研究，徐俊濤等[10]對納入的9 篇文獻進行Meta分析，結果顯示：針刺不僅可改善老年性骨質疏松的骨痛癥狀，還可在一定程度上提高骨密度，臨床效果顯著。農澤寧、趙利華等[11-12]使用溫針灸法治療骨質疏松癥及骨量減少患者，與口服維D鈣片之對照組相比，治療3個月后，結果顯示：觀察組在改善臨床癥狀、調節骨代謝、提高激素水平及骨密度方面均較對照組有明顯的優勢。

3 小 結

隨著老齡化社會的到來，骨質疏松癥的發病率呈升高趨勢。按中醫學理論，實證易去，虛證難調，對于這樣的慢性病而言，其復雜性與難治性是毋庸置疑的，在治療中，不應只看到單一臟腑對病情的作用。據上文總結，骨質疏松癥主要涉及肺、脾、腎3臟，故治療上可根據患者病情側重治療。除藥物之外，不應忽略針刺、灸法等傳統療法的作用，或可針藥并施，方能發揮中醫藥的優勢。