中醫藥治療中風后抑郁研究進展※

● 王建超 王育勤

中風后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是中風后常見并發癥之一，表現為中風發病后，情緒低落、食欲不振、興致缺乏、急躁易怒、失眠多夢，更有甚者厭世自殺等[1]。PSD在中風后5年內綜合發病率為31%[2]，嚴重影響中風患者發病后的治療信心以及康復療效，增加了中風的致殘率和致死率。本病發病機制目前尚不清楚，且缺乏明確的診斷標準[3]。近年來隨著中醫藥的發展，中醫在治療PSD方面優勢明顯，其療效確切、安全性高，能從根本上改善患者的抑郁癥狀。本文將近10年中醫藥治療本病的臨床進展總結如下。

1 病因病機

黃培新[4]認為肝氣郁結為PSD發病的主要根源。肝主疏泄，肝氣條達，則可調暢全身氣機、舒暢情志，且有助于促進脾胃運化，以維持臟腑功能正常。患者中風后，因風、痰、火、瘀等阻礙氣血運行，氣機郁滯，肝失條達，而發為本病。李雪瑞[5]將PSD的病機概括為本虛標實，其本為腎虛，標為肝郁痰火。腎乃先天之本，腎精虧虛則氣血生化無源，臟腑失于濡養，功能受損，氣血運行失常，以致陰陽失衡而發中風。肝腎同源，腎陽不足則肝木升發無力，易生郁滯，郁久則化火生痰。蔡圣朝[6]認為PSD的發病以情志內傷為主要原因，而臟腑虛衰為病理基礎。患者中風發病后，臟腑功能失調，陽氣虛損，以致清陽不升，濁陰不降，血瘀、痰濁等隨逆亂之氣而上，蒙蔽清竅，擾亂元神，元神失守，則陰陽失衡，精神失控而發本病。陳順中[7]提出PSD的發病與少陽郁滯息息相關的觀點。手少陽三焦為陰陽氣機運行之通道，三焦通暢，樞機運轉如常，則氣機升降自如。足少陽膽與肝相連，互為表里。膽腑清利有助于肝臟疏泄，氣機條達，則情志舒暢。中風后，痰、瘀等病理產物阻礙膽和三焦的氣機運行，樞機不運，則易加重氣滯以及化生痰瘀，因此三焦和膽的功能正常與否均影響到本病的預后和轉歸。

2 治療方法

2.1經典方劑化裁劉娟等[8]應用柴胡舒肝散加減治療肝郁氣滯型PSD，在原方的基礎上去炙甘草，加用炒酸棗仁、生龍骨、生牡蠣、郁金、遠志、丹參、牡丹皮、當歸。臨床觀察40例，連續治療4周后總有效率為90%，療效顯著優于對照組(予以抗血小板聚集、控制血壓、調脂、降糖等單純西醫常規治療)。來要水等[9]觀察柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療PSD的療效，結果顯示：治療4周總有效率為79.41%，治療8周總有效率為91.12%。隨著治療時間的延長，中藥能有效治療中風后抑郁，改善患者的生活質量。孫占衛[10]應用越鞠丸加減治療PSD患者54例，連續治療7周后總有效率為85.19%，相較于多賽平組的總有效率(61.90%)，兩組差異具有統計學意義。蔡小麗等[11]治療痰瘀內阻型PSD時，多應用癲狂夢醒湯加減。臨床觀察40例，有效率為85.0%，且治療后HAMD評分及Barthel指數評分較治療前均有明顯下降，從而證明癲狂夢醒湯治療PSD的臨床價值。師慶彬等[12]觀察鎮肝熄風湯合甘麥大棗湯治療PSD肝腎陰虛型60例，治療后HAMD評分明顯下降，且在治療過程中無不良反應出現，結果提示中藥制劑既能顯著改善患者的抑郁程度，安全性又高，值得進一步推廣。

2.2中成藥郭歡[13]應用舒肝解郁膠囊(主要藥物成分為貫葉金絲桃、刺五加)治療PSD，臨床觀察40例，痊愈20例，顯效11例，進步5例，無效4例，總有效率為77.5%，且不良反應少，安全性高。林吉等[14]擅長應用烏靈膠囊治療PSD，其主要成分為烏靈菌粉，不僅能調節腦內神經遞質水平，改善患者的抑郁癥狀，而且能降低腦內能量消耗，保護腦細胞。其臨床療效顯著，值得推廣。趙貴珍等[15]應用解郁寧心膠囊治療PSD，患者HAMD評分和BMI評分均得到明顯改善，既能改善抑郁癥狀，又能提高日常生活能力。

2.3成方驗方陳忠等[16]認為PSD發病多以氣滯、痰濁、瘀血為主，三者均能阻礙氣機運行而致病，臨床用自擬化痰通絡飲來治療PSD，組方主要以行氣解郁、化痰活血通絡為主。觀察治療期間HAMD評分的變化可發現，中藥初期療效不明顯，長期療效優于帕羅西汀組。郭學勤[17]在總結臨床經驗的基礎上，擅長應用自擬解郁醒腦湯治療PSD。其藥物組成有黃芪、西洋參、當歸、川芎、水蛭、三七粉、菖蒲、膽南星、枳實、合歡皮、遠志、夜交藤，諸藥共奏益氣活血、滌痰解郁之功。治療結束后總有效率為96.43%，而帕羅西汀組的總有效率為75.00%，兩組相比具有統計學差異。趙英霖等[18]針對中風和郁證的病機，自擬培元滌痰開郁湯治療PSD，結果能夠明顯改善NIHSS評分，改善患者神經功能，從而提高生存質量。

2.4針灸治療針灸在PSD的治療中應用愈加廣泛，其優勢在于治療方法多樣化、安全性高以及能夠減輕西藥的副作用，且操作簡單方便，患者依從性高[19]。賈一波等[20]基于“五臟募皆在陰，而俞在陽”的理論以及中風病后的病理特點，應用俞募配穴法治療肝郁化火型PSD。選穴以肝俞、期門、脾俞、章門、腎俞、京門為主，通過針刺上述諸穴以達疏肝降火、健脾益腎培元之功，結果可改善患者抑郁癥狀，治療后總有效率高達90.28%。于學平等[21]在常規針刺選穴的基礎上，加刺膻中穴以觀察針刺膻中穴治療PSD的效果。膻中為氣之海，宗氣聚集之地，針刺膻中穴可達燮理陰陽、調節情志之效。治療后顯愈率為72%，而以常規針刺選穴治療的對照組的顯愈率為40%，說明針刺膻中穴不僅有抗抑郁的作用，且有助于中風患者的康復。丁達[22]在開竅解郁治神針刺法的指導下治療PSD，取穴以三陰交、人中、內關、太陽、太溪、上星、太沖、印堂為主，結果總有效率為88%。以上諸穴共用以奏調肝理氣、宣暢氣機之效，氣機通暢則郁證自愈。冼益民等[23]在常規針刺的基礎上應用電針治療肝氣郁結氣虛血瘀型PSD，常規取穴以患側手三里、足三里、合谷、血海以及雙側神門、太沖、內關為主，電針以大椎和百會穴為主。治療4周后HAMD評分下降較常規針刺組更顯著，兩組比較有統計學差異，說明在常規針刺的基礎上聯合電針大椎穴、百會穴治療，其療效更佳。

2.5心理療法心理療法，亦即中醫所提倡的“情志療法”，在PSD的治療中占有重要地位。此療法通過利用情志之間相互制約的關系來進行治療，可調暢情志，從而改善患者抑郁癥狀。戎偉等[24]在常規治療的基礎上結合心理療法治療PSD，臨床觀察30例，觀察組HAMD評分明顯高于對照組，其結果顯示心理療法能有效緩解患者抑郁癥狀。鄭晶晶等[25]應用森田心理療法結合中藥治療PSD，其臨床療效顯著。田秀芹等[26]觀察心理干預對PSD患者的影響，結果提示通過心理干預調節患者心理活動，有利于患者克服消極情緒，以促后期的恢復。

2.6其它外治療法鄧樹峰等[27]應用走罐法治療陽虛型PSD，主要在背部河車路上行罐，通過走罐刺激背部經絡氣血循行，以激發人體的陽氣運行，陽氣充足，則肝臟升發如常，肝氣舒暢條達，郁證自除。臨床觀察60例，總有效率為90%。王梅[28]運用耳穴壓豆法治療PSD，在基礎治療上加用耳穴壓豆，主穴選皮質下、枕、神門，配穴則根據證型選擇相應穴位。治療2周后總有效率為92.2%，優于多賽平治療組，結果表明耳穴壓豆能有效改善中風患者的抑郁癥狀，且操作既簡單又安全。曾科學等[29]擅長應用經穴外敷中藥來治療PSD，中藥主要由柴胡、香附、川芎、烏藥、佩蘭、艾葉、燈芯草、石菖蒲、夜交藤、玫瑰花、合歡花組成，將諸藥納入藥包中，敷于項部督脈和膀胱經。諸藥共用，以達清心開竅、解郁醒神之功。陳運峰等[30]認為五行音樂療法可以調暢情志、調節臟腑平衡，內以養神；八段錦可以調暢氣血、改善肢體功能，外以養形。二者結合，一動一靜，形神同治，能夠顯著改善患者的抑郁癥狀。

2.7中西醫結合治療隨著祖國醫學的發展，中醫藥優勢凸顯，能夠彌補西藥的不足，因此現在多采用中、西醫結合治療PSD。楊慧杰等[31]在應用傳統抗抑郁藥帕羅西汀的基礎上聯合中藥制劑解郁丸治療PSD。解郁丸以疏肝解郁、養心安神為主。結果顯示觀察組總有效率為93.33%，明顯優于單純應用西藥的對照組。何寶龍等[32]使用溫膽湯加減聯合氟西汀治療PSD，觀察組HAMD評分顯著優于以氟西汀治療的對照組，且安全性高。孟憲璞等[33]應用丹梔通竹方聯合黛力新片治療PSD，其療效顯著。自擬丹梔通竹方以清心火、養腎陰為主，且其中百合、麥冬、梔子等具有鎮靜作用，有利于改善PSD患者的臨床癥狀。

3 小結與展望

中風后抑郁，屬中醫學“郁證”范疇，本病多虛實夾雜，因中風發病后正氣虧虛，加之氣滯、痰濁、血瘀、郁熱等夾雜而致病。筆者認為PSD的治療應從行氣、化痰、活血、清熱著手，同時注重扶正，以促進患者后期的康復治療。近年來中醫治療PSD的方法不斷豐富，療效顯著，足以彌補現代醫學的不足。然而目前臨床研究中仍存在一定的不足，如在辨證論治方面，尚缺乏統一的證候分型和療效評價標準；名老中醫經驗方療效顯著，但仍停留在經驗總結階段，缺乏現代藥物實驗研究數據的支持；國內臨床研究樣本量偏少，缺少以循證醫學為基礎的大樣本數據；在藥理研究方面，對中藥抗抑郁的相關研究仍存在一定的局限性。因此，在今后的研究中應確立規范、客觀、統一的臨床診斷標準和療效評價機制，同時加強現代藥物實驗研究，全面闡述中藥抗抑郁的藥效物質基礎和作用機制，并挖掘更為有效的抗抑郁新藥。在此基礎上加強單位之間的合作，開展大樣本數據研究項目，為臨床提供科學的數據支持，以便于推廣應用。因此，加強PSD診斷、治療和預防方面的研究，進一步提高臨床療效勢在必行。