石冠卿臨證驗案拾貝※

● 李 妍 崔應麟

石冠卿先生為全國首批名老中醫藥學術經驗繼承人導師，從醫50余載，一生深研經典，嚴于律己，治學嚴謹，德冠杏林，臨證擅治雜病，屢起沉疴，治驗頗豐。筆者有幸參與石老的臨床醫案整理，從中受益匪淺，現采擷3則臨證驗案加以闡發，以饗讀者。

1 痰核案

王某，女，34歲，1992年8月6日初診?；颊咴V項間痰核四枚，大者如杏仁，小者如黃豆，邊界清楚，按之軟而不堅，皮色正常。時有寒熱往來、熱時則面紅目赤，煩躁不安，兩脅脹滿，食欲不振，口干不渴。舌質紅，苔薄白，脈弦數有力。中醫診斷：痰核；證屬：氣滯痰聚。治法：疏肝養陰，化痰消堅。處方予逍遙散合消瘰丸加減。藥用：柴胡10g，當歸15g，白芍20g，茯苓10g，薄荷12g，生牡蠣30g，浙貝12g，生地15g，丹皮10g，首烏12g，合歡皮10g。6劑。

1992年8月12日二診：寒熱往來大減，煩躁脅痛減輕，而痰核未見變化。仍以上方去合歡皮加夏枯草30g，連服6劑。

1992年8月18日三診：頸部痰核已明顯縮小，余癥狀均已消失。效不更方，仍守原方30余劑，半年后偶遇其母告知頸部痰核已消，無芥蒂。隨訪2年，未再復發。

按本病屬于中醫的“痰核”。朱丹溪說：“結核或在項、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不作痛，多是痰注作核不散?！盵1]此病究其根本，為濕痰凝聚而成，與肝和脾密切相關，因情志不舒，肝氣凝結，津液流通不利，液聚為痰，發為痰核。肝喜條達，為藏血之臟，若情志抑郁，肝失條達，肝郁血虛，木郁土虛，則肝郁則脾胃易受累，而致脾胃失健，故可見兩脅脹滿、食欲不振。肝郁日久，化火傷陰，陰血暗傷，故可見煩躁不安等癥。脾胃是營衛氣血化生之源，脾胃失健，營衛受損、失于調和而致寒熱往來。

氣滯為本，濕痰為標，方中以逍遙散合消瘰丸加減，標本兼治。逍遙散中柴胡疏肝；白芍柔肝；薄荷疏肝透熱；當歸補肝血以助肝用；茯苓健脾實土，又有治痰先治氣之意。消瘰丸中浙貝、生牡蠣化痰軟堅，以消痰核。氣郁化火，陰血暗傷，上方配伍生地、首烏養肝陰；丹皮涼血消瘀；合歡皮解郁悶、怡情志。合而用之，方證對應，共奏疏肝養陰，化痰消堅之功。二診時痰核未見變化，煩躁脅痛、寒熱往來等癥減輕，去合歡皮，加夏枯草增其散郁結、清肝火、消痰核之功。三診時頸部痰核明顯縮小，繼守原方，木郁達之，痰核消之，病瘥。逍遙散肝脾同調，氣血兼治，有婦科良方之美譽，石老臨證時善用之治療各種疑難雜病，屢見成效。

2 虛勞案

李某，女，20歲，1994年11月2日初診。主訴：畏寒數年。患者經常全身怕冷，除夏季外，其余季節均感周身發冷，手足涼，倦怠乏力，易感冒，月經來前及經期第1天腹痛，納可，大便干，5～6天一行，無便意。脈沉遲無力，舌淡苔白。中醫診斷：虛勞；證屬：營血虧虛，寒凝經脈。治法：溫經逐寒，養血通陽。處方予當歸四逆湯加減。藥用：當歸30g，桂枝10g，白芍10g，細辛3g，通草10g，火麻仁30g，枳實10g，砂仁10g(后下)，甘草6g，生姜5片、大棗3枚為引。3劑。

1994年11月5日二診：手足已漸溫，大便稍有好轉，脈沉遲無力，舌如前。以上方去枳實加肉蓯蓉12g，6劑。

1994年11月11日三診：手足溫，但仍偶有手足不溫，背部冷，頭痛。服藥后大便好轉，停藥則大便干，又2日未解。脈沉遲，舌苔薄白。以上方加炒白芥子10g，紫叩10g，3劑。

1994年11月14日四診：手足已溫，背部冷減輕，大便調。守上方3劑。藥后諸癥皆除。

按此案歸屬于中醫“虛勞”，以畏寒為主癥。究其原因，四診合參，為營血虧虛，寒凝經脈所致?！鹅`樞·本臟》曰：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！盵2]素體營血虧虛，難以充盈血脈、營衛二氣，陰陽互根互生，營血虛于里，衛氣虛于外無以溫分肉，而經脈又受寒邪侵襲，寒主收引，衛陽被遏又不達于四末，故可見畏寒、手足涼等癥。衛陽虛不能行防御之力，機體易受外邪侵襲，感冒易生。素體營血虧虛，肢體失于濡養，可見倦怠乏力。血得溫則行，得寒則凝，寒凝血脈，血而不運，故可經前及經期腹痛。

方以當歸四逆湯加減。方中當歸養血活血；桂枝、芍藥調和營衛；細辛、通草溫通經絡；生姜溫經散寒；大棗、甘草顧護脾胃；在此基礎上配伍砂仁理氣和胃；火麻仁潤腸通便；枳實行氣消痞。全方共奏溫經逐寒、養血通陽、潤腸通便之功。二診時手足漸溫，但大便好轉不明顯，考慮為血虛便秘，去枳實，加肉蓯蓉益精血、潤腸通便。三診時手足溫，大便好轉，頭痛，上方加白芥子通絡止痛，紫叩行氣健脾。

3 偏頭痛案

楊某，男，46歲，1974年11月13日就診?；颊咴V偏側頭痛5年余，經西醫檢查確診為“顳骨炎”，久治罔效，病反日劇，特求中醫診療?，F自覺額角脹痛不休，痛甚則發昏厥，時有青筋顯現，伴心煩易怒，睡眠不安，飲食欠佳。舌質紅潤，脈澀。中醫診斷：偏頭痛；證屬：氣滯血瘀，脈絡不通。治法：行氣活血，通絡止痛。處方予散偏湯加減。藥用：川芎10g，白芷10g，柴胡9g，香附9g，炒白芥子9g，白芍12g，郁李仁12g，地龍15g，烏梢蛇6g。3劑。

1974年11月16日二診：頭痛大減，稍有不適，頭皮發癢，口干，脈弦數。治宜活血化瘀為主。方用血府逐瘀湯加減。藥用：當歸12g，生地9g，川芎6g，赤芍6g，桔梗6g，柴胡6g，枳殼9g，菊花12g，地龍9g，桃仁9g，紅花9g，甘草3g。3劑。

1974年11月19日三診：睡眠欠佳，頭部時暈，最怕震動，飲食尚好，二便正常，脈弦而無力。上方去菊花，加炒棗仁24g，夜交藤30g，3劑。

1974年11月22日四診：睡眠安寧，惟頭仍暈沉，左半側頭部尚覺輕微脹痛，脈弦無力。處方：川芎15g，白芷5g，柴胡6g，郁李仁12g，香附9g，桃仁9g，紅花9g，炒白芥子9g，地龍15g，白芍12g，生地15g，熟地15g。3劑。

1974年11月25日五診：頭痛基本控制，睡眠亦安，惟早飯時頭暈，脈弦細無力。處方：黨參15g，黃芪18g，當歸12g，炒棗仁18g，遠志9g，生地15g，膽星9g，黃連3g，麥冬草9g，甘草6g，大棗3枚，3劑。藥后諸癥減輕，效不更方，上方續6劑，病愈。

按此例偏頭痛患者，證屬氣滯血瘀無疑。脹痛甚為氣滯之明征，青筋露乃絡瘀之征象。故用行氣活血，通絡止痛之法以治，方用《辨證錄》中散偏湯加減。石老認為方中郁李仁通絡效果極佳；川芎上行頭目、行氣活血通絡，用量一般10～30g；香附、柴胡疏肝解郁，香附用量一般9～12g；白芷為止頭痛要藥；白芍養血斂陰，柔肝止痛；白芥子利氣機通經絡，用于氣滯血瘀型偏頭痛效果顯著，使氣血通暢，痛止神安。在散偏湯基礎上配伍地龍、烏梢蛇增活血通絡之功。二診時疾病以瘀為主，兼有熱象，用血府逐瘀湯加減，因病位在腦，去性善下行之牛膝，加菊花清瘀熱、又能引藥上行，地龍通行經絡。三診時睡眠欠佳，守上方加安神之品，服后睡眠安寧。四診時考慮活血則耗血，耗血則傷陰[3]，因前期患者服活血化瘀之品，已見陰傷之征象，又因疾病反復，處方仍以散偏湯加減，配伍桃仁、紅花增化瘀之功，地龍增通絡之力，生地、熟地滋養陰血。五診時服上方后絡瘀已除，但氣陰虧虛明矣，石老遂又見機易法，施以氣陰雙補之劑。方中黨參、黃芪補脾益氣；當歸、生地養血滋陰；麥冬草養陰生津；炒棗仁、遠志寧心安神；因滋膩之品易生痰熱，故配伍膽南星、黃連清熱化痰。診治中疾病核心病機非一成不變，石老靈活圓變，見機易法，頭痛苦疾，終獲痊愈。

4 總結

石老臨證時擅用經方，但又不拘泥于古訓，見機易法，靈活圓變，遣方用藥精當，才有覆杯而愈之功效。我們要深研經典，博采眾長，多思多悟，勤于實踐，善于總結，圓機活法，精當用藥，才能方效無窮，終獲良效。