劉愛民運用溫熱藥治療皮膚病經驗※

● 韓冰瑩 徐勝東 劉愛民

導師劉愛民教授是河南省名中醫，博士研究生導師，從事中醫臨床、科研、教學工作三十余年，臨證經驗豐富，善用經方，對溫熱藥治療多種皮膚頑疾有獨到經驗，療效顯著。本人有幸跟師，現以三則驗案為例對劉愛民教授運用溫熱藥治療皮膚病的經驗進行分析，以饗同道。

1 濕疹案

濕疹是由多種內外因素共同作用引起的炎癥性皮膚病，皮疹多為紅斑、丘疹、水皰，瘙癢劇烈，易反復發作[1]。西醫治療濕疹多以口服抗組胺藥和外用糖皮質激素為主，部分療效欠佳，且長期用藥易產生不良反應。本病屬中醫“濕瘡”范疇，中醫辨證治療多采用清熱利濕、健脾除濕、養血潤膚等法[2]。劉愛民教授在治療濕疹的過程中多采用“季節-臟腑-經絡-部位”四位一體的辨證思路以深入了解病情，從而對疾病的發生發展得以最全面認識，給出客觀正確的治療方案[3]。

病案王某，女，35歲，2014年8月20日初診。主訴：眼瞼反復紅腫、瘙癢1個月。病史：1個月來眼瞼及周圍反復紅腫、瘙癢，遇空調冷氣后加重，曾外用激素治療，停藥后反復。現眼瞼紅腫，脫屑，粗糙，瘙癢，伴頭暈乏力，納食、二便可。舌稍紅，苔白膩，脈沉弱。西醫診斷：濕疹；中醫診斷：濕瘡。證屬：風寒外束，脾經濕熱，兼有中氣不足。治宜解表散寒，健脾化濕，兼補中益氣。方用加減麻黃連翹赤小豆湯化裁。藥用：麻黃6g，防風12g，連翹15g，生桑皮18g，梔子15g，厚樸9g，蒼術12g，薏苡仁30g，白鮮皮20g，赤小豆15g，生黃芪20g。7劑，日1劑，水煎服，并外用院內自制藥。2014年8月28日二診：皮損全部消退，無新出皮損。舌淡，苔薄白膩，脈平。處方：黃芪20g，防風12g，連翹12g，生桑皮18g，白豆蔻6g(后下)，白鮮皮30g，茯苓20g，蒼術12g，姜半夏9g，炙甘草6g。30劑，日1劑，水煎服。隨訪至今未復發。

按麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》，用于治療瘀熱在里之陽黃，但劉愛民教授思路廣闊，用之治療濕熱內蘊、風寒外束型皮膚病，其療效往往是立竿見影。按劉愛民教授四位一體辨證法來看，患者發病于夏季，夏季多濕，且舌稍紅苔白膩，因脾主眼胞，故定位在脾，為脾經濕熱。但“遇冷氣后加重”，提示還有在表之風寒之邪，加之患者平素頭暈乏力，提示素體中氣不足，故辨證為“風寒外束，脾經濕熱”。劉愛民教授常說，對于濕疹辨證應結合加重的季節和誘因、發病的部位及舌脈象等整體情況，才能得到真實客觀的結論。在治療上，對于此種兼有中氣不足者，虛之不補，濕熱難以盡除，故以散寒除濕為基礎，合用補氣健脾類藥物，使表寒得散，熱有出路，達到寒涼而不戕伐中陽，溫散而不生熱助邪。假設此患者僅僅采用清熱除濕之法，而不發散其在表之寒邪，或能短暫控制其癥狀，但日久則更傷中陽，加重病情。加減麻黃連翹赤小豆湯是劉教授治療濕疹的新思路，在仲景原方的基礎上去生姜、大棗、甘草，加祛風勝濕之防風以助麻黃、杏仁宣肺化濕之效，加清熱燥濕之蒼術、薏苡仁、黃柏、厚樸，合用走表之白鮮皮以除肌膚瘀熱。臨床上根據其兼見癥狀，如氣虛、陽虛等，又可隨證加減用藥，但對于寒熱錯雜、虛實夾雜的患者，在遣方用藥時需分清主次，針對主要矛盾，兼顧次要矛盾，以達到補虛瀉實、平衡陰陽的目的[4]。

2 尋常型銀屑病案

銀屑病是一種易復發的慢性炎癥性皮膚病，中醫稱為“白疕”。尋常型銀屑病特征性皮損為紅斑、鱗屑，西醫治療多口服維A酸類及外用糖皮質激素等，嚴重者還需口服免疫抑制劑，長期用藥可能產生毒副作用[5]。目前中醫對于尋常型銀屑病多采用經典分型(血熱型、血燥型、血瘀型)，但劉愛民教授通過多年的臨床發現部分患者并不適用于此三種分型。他根據“天人相應”學說及銀屑病“冬重夏輕”的規律，率先在國內提出了采用“溫法散法”治療銀屑病，而后通過歸納總結形成了治療銀屑病的新體系，豐富完善了銀屑病的辨證治療，產生了深遠影響[6]。

病案周某，女，59歲，2015年12月19日初診。主訴：全身散在鱗屑性紅斑20年余。病史：患者于20年前無明顯誘因全身出現鱗屑性紅斑，于多處治療，效不佳，皮損冬重夏輕，始終未全部消退。現全身散在紅斑、鱗屑，5～10mm大小，部分融合，皮損色紅，劇癢，納眠可。舌淡，苔薄白，脈沉弱。西醫診斷：尋常型銀屑病；中醫診斷：白疕。證屬：陽虛外寒。治宜溫陽散寒，祛風止癢。方用麻黃附子細辛湯化裁。藥用：生麻黃6g，制附子9g(先煎)，細辛5g，雞血藤30g，當歸15g，白蒺藜15g，白鮮皮20g，梔子20g，炒山藥18g，蜈蚣2條，砂仁9g(后下)。15劑，日1劑，水煎服，并外用復方丙酸氯倍他索乳膏。2016年1月6日二診：皮損大部分消退，舌淡，苔薄白，脈稍弦，大便溏。中藥原方去梔子，加煨肉豆蔻9g，柴胡9g。30劑，日1劑，水煎服。2016年3月15日三診：皮損全部消退，大便好轉，舌淡，苔薄白，脈稍弦。中藥初診方去白蒺藜，制附子改為12g(先煎)，加黨參12g，苦參9g。30劑，日1劑，水煎服。藥后皮損全部消退而愈，半年后隨訪未再復發。

按本例患者老年女性，皮損色紅，冬重夏輕，且舌淡苔薄白，脈沉弱，明顯一派陽虛之象，本需采用溫法以調整陰陽，但因其皮損顏色紅，前醫多采用寒涼藥物，殊不知患者陽氣已衰、虛寒內生，更用苦寒之藥攻伐陽氣，而致患者癥狀不減反重。人體就如同大氣運轉，陽虛致大氣運轉變慢，使瘀熱阻滯于肌膚，至秋冬寒冷或過用苦寒之劑，使汗孔毛竅閉塞，瘀熱更甚，皮損故而加重。此患者采取麻黃附子細辛湯加減治療，麻黃發汗解表，附子補火助陽、鼓動陽氣運轉，配伍補血養血之當歸、雞血藤，攻毒散結之蜈蚣，清熱之白鮮皮、梔子等，使局部瘀熱得去，皮損很快消退。需要注意的是此患者雖皮損色紅，但究其舌苔、脈象及皮損冬重夏輕等，都能看出患者本為陽虛，但肌膚有瘀熱，故出現皮損色紅，在治療上需以溫法為主，稍佐以清熱藥，使邪有出路，瘀熱得散，皮損自然消退。陽虛外寒型銀屑病是劉愛民教授所總結的治療銀屑病的新體系中的一個證型，形成的病因病機十分復雜，是由于素體陽虛兼有瘀熱，而又復感風寒之邪所致，在治療上需格外注意。當患者肌膚瘀熱較輕時，可直接采用純溫之麻黃附子細辛湯，瘀熱較重時，需配合清熱走表之涼血藥，以增強療效[7]。

3 慢性蕁麻疹案

風團反復發作，持續6周以上者，稱為慢性蕁麻疹，中醫稱之為“癮疹”“鬼飯疙瘩”等。慢性蕁麻疹西醫發病機制十分復雜，目前尚無統一的定論，多認為與Th1/Th2細胞失衡、Ⅰ型變態反應等相關[8]。劉愛民教授通過多年的臨床研究將慢性蕁麻疹重新歸納為“風濕熱蘊膚”“血虛風戀”“營衛不和”三大主證，每個主證又有兩個兼證，以此體系來治療慢性蕁麻疹取得了良好的臨床療效[9-10]。

病案安某，女，5歲，2018年8月1日初診。主訴：全身反復出風團、瘙癢4月余。病史：患兒于4個月前無明顯誘因出風團，于某三甲醫院就診，口服西替利嗪，可控制，但停藥復發。現風團每日均有出現，納差，寐安，大便干，小便黃。舌淡紅，苔薄白，脈弱。西醫診斷：慢性蕁麻疹；中醫診斷：癮疹。證屬：營衛不和。治宜調和營衛，祛風止癢。方用桂枝湯化裁。藥用：桂枝12g，黃芪10g，白芍10g，茯苓10g，豆蔻3g，炒白術10g，生姜3g，大棗10g，炙甘草6g，防風10g。15劑，日1劑，免煎顆粒沖服，并用西替利嗪滴劑口服。2018年8月15日二診：風團未出，時癢，形瘦，面無華，舌淡，苔薄白，脈弱。中藥予上方去防風，減炙甘草至3g，加炒山藥10g。21劑，日1劑，免煎顆粒沖服，并停西藥。2018年9月5日三診：風團未出，無瘙癢，守方21劑鞏固療效。風團至今未發。

按小兒慢性蕁麻疹患者，舌脈如常，且無其他明顯不適癥狀者，多見于營衛不和證。劉愛民教授認為，小兒慢性蕁麻疹營衛不和者，臨床多是由于脾胃功能失常，衛氣與營血時有不足，以致風邪入侵，則營衛不和，風團反復發作。故在治療上不僅要調和營衛、疏風止癢，還需顧護脾胃，以達到扶正祛邪的目的。本例患者治療采用辛溫發表之桂枝，益陰斂營之芍藥，加入大棗、生姜、炙甘草組成桂枝湯，配合健脾滲濕之茯苓，補益脾氣之炒白術、黃芪，使正氣得復，營衛和合，風邪得以驅除，疾病得以痊愈。劉愛民教授提出，許多慢性蕁麻疹患者病情之所以纏綿難愈，是因為素體有“濕”“虛”和“營衛不和”的存在，導致風邪稽留不去，風團反復發作，故在診治過程中，需仔細辨證，不放過任何蛛絲馬跡。對于風團反復發作、嚴重影響生活質量患者，可同時服用抗組胺藥，待風團控制后，再逐漸減少抗組胺藥劑量直至停藥，以減輕患者的痛苦，提高患者依從性。

4 總結與體會

導師劉愛民教授在臨床診治的過程中十分重視整體觀念及辨證論治，善于運用麻黃、附子、干姜、桂枝等溫熱類藥物治療多種皮膚頑疾。劉教授認為，對于那些病程長、舌質淡白、脈弱、口服寒涼藥物易腹瀉的患者，在辨證準確的基礎上，可大膽采用溫熱藥加以治療，但在寒溫并用的同時需考慮到寒涼藥與溫熱藥的配伍劑量。