直腸ESD術后遲發性出血行內鏡下止血術的操作配合體會

荊曉平

（陽泉市第一人民醫院 山西 陽泉 045000）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是基于內鏡下黏膜切除術發展起來的一種新術式，具有安全性高、切口小、恢復快等優勢，目前在胃腸疾病的治療中得到了廣泛運用[1]。然而，該術式也存在一定的風險性，其術中操作的難度較大，對手術者的技術要求較高，稍有不慎可能會引發出血、穿孔等并發癥。遲發性出血是直腸ESD術后常見的并發癥之一，應及時給予處理，避免出血量增加而威脅患者生命安全[2]。目前，針對直腸ESD術后遲發性出血，臨床上常行內鏡下止血術進行治療，效果顯著，輔以周到、細致的操作配合，可確保止血快速、有效完成。基于此，本研究就我院收治的28例直腸ESD術后遲發性出血患者的內鏡下止血術操作配合情況展開回顧性分析，總結匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年11月-2018年11月收治的28例直腸ESD術后遲發性出血患者，當中男17例，女11例；年齡23～77歲，平均（50.4±6.2）歲。納入標準：①臨床資料完整、有效；②行直腸ESD術，符合手術適應證，且順利完成手術；③直腸ESD術后出現創面遲發性出血；④患者對研究知情并同意。排除標準：①入院1個月行其他外科手術治療；②合并嚴重心、肝、腎等重要器官疾病；③合并血液系統疾病；④精神疾病；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.2 出血診斷標準

出現以下任何兩項即可確診：①出現嘔血、柏油樣便、頭暈等不適癥狀；②ESD前后出現血紅蛋白降低20g/L以上；③ESD前后血壓降低20mmHg以上，或心率上升20次/min；④內鏡檢查證實ESD后出現潰瘍出血[3]。

1.3 方法

所有患者明確診斷為術后遲發性出血后，均行內鏡下止血術治療，并輔以圍術期操作配合，主要內容如下。

1.3.1 術前各項準備

1.3.1.1 患者準備

（1）術前準確評估患者病情，監測其生命體征。積極完善相關檢查，包括心電圖、肝腎功能、血常規、尿常規等。加強對患者及其家屬的心理護理，主動與其溝通，評估患者的心理狀態，耐心向其說明術后出現遲發性出血的原因，并告知內鏡下止血術的優勢、操作步驟、注意要點以及準備事項等，以讓患者做好思想準備，積極配合治療。對患者進行健康宣教，使其對自身疾病有進一步的認知，同時列舉治療成功的病例，為患者戰勝疾病樹立信心。針對不配合者，耐心、真誠地給予解釋，讓家屬配合對患者進行心理疏導，予以支持和鼓勵，以緩解患者的不良情緒。（2）常規建立靜脈通路，預防術中出血，同時根據患者的實際情況進行補液、制酸、輸血等治療，以確保其生命體征穩定。（3）檢查床鋪好一次性床墊，預防患者的糞水、血液污染檢查床；指導患者取左側臥位，肛門朝向檢查者，兩腿合攏彎曲，以便于檢查。

1.3.1.2 儀器與物品準備

備好腸鏡、內鏡送水泵、吸氧裝置、心電監護儀、一次性注射針、鈦夾、高頻電刀等內鏡下止血術所需的相關設備與儀器；備好無菌用水、去甲腎上腺素等術中所需的物品與藥品。術前逐一核對，確保所需用品全部備齊，保證相關儀器功能正常。

1.3.2 術中操作配合

1.3.2.1 環境護理

為患者提供舒適的手術治療環境，保持室內溫度適宜，對體質較差的患者采取相應的措施，冷天輸注的液體需適當加溫，以防患者術中出現低體溫。

1.3.2.2 患者監護

加強對患者生命體征的監護，準確評估患者病情變化，發現異常則立即報告醫生以便對患者展開及時的搶救。

1.3.2.3 醫護配合

直腸ESD術后遲發性出血患者需進行急診腸鏡檢查，檢查過程中，乙狀結腸中常可見少許血跡，直腸中的血跡則較多。因此，術中一般需要對病灶區域進行多次沖洗，且常要多次更換體位，以確保視野清晰。操作過程中，為了避免內鏡管路受阻，一般選擇在內鏡頭端連接一個吸引管路。為了避免腸道粘膜受損，進入直腸后，需要調整吸引管路直到血跡部位再慢慢進行負壓吸引，且吸引時應加強對患者生命體征的檢測，變吸引變調整位置。快速、成功吸出血痂后，可見ESD創面為巨大潰瘍，且其邊緣有一裸露的血管。術中根據創面實際狀況，運用相應的止血鉗進行止血，止血時止血鉗盡量不接觸腸壁，出血較少后再用電凝血管止血，以防灼燒過久而誘發腸壁穿孔等并發癥。多次沖洗創面，可見裸露血管被灼燒變白，無新的出血點，創面干凈。此時助手用手觸摸患者腹部柔軟、無脹氣，詢問患者有無不適，無不適則進行腸腔抽氣抽水，以防術后腹脹腹痛。手術操作完成則退鏡。

1.3.3 術后護理措施

1.3.3.1 器械處理

認真盤點、核對手術器械與物品，避免遺漏。根據操作規范及時對腸鏡進行清洗、消毒。

1.3.3.2 患者護理

術后實時觀測患者生命體征，詳細記錄，密切觀察患者有無再出血癥狀。術后禁食水，嚴格臥床休息，病情穩定后指導患者合理進食，無出血者可進流質或半流質食物，禁食硬食或刺激性強的食物。指導患者咳嗽時應保護好切口，預防因腹壓突然變大而導致切口裂開。疼痛者做好疼痛護理，安慰患者，解答其對治療效果等的疑問，給患者加油打氣。

2.結果

所有患者術后均未再出血，生命體征穩定。復查腸鏡，未見明顯裸露血管，1～2周后治愈出院。

3.討論

直腸ESD術后遲發性出血常表現為血管搏動性出血，出血量通常較多，對對內鏡操作的視野產生不利影響，導致止血難度加大。圍術期加強護理操作配合，通過對患者的心理護理與健康宣教，可明顯消除其不良情緒，使其積極配合治療；術前做好相關儀器、物品等的準備，可確保手術順利進行；術中加強對患者生命體征的監護，并做好與手術者的配合，可在一定程度上縮短手術時間，避免術中并發癥的發生；術后清點器械與物品，能避免遺留，加強對患者術后飲食、心理、疼痛等護理，能有效避免相關并發癥與不良反應的發生，對促進患者盡快康復具有重要意義[4]。