超聲引導下腰方肌阻滯的臨床應用進展

賈代茹 俞欣 周有發 張俊 陳鋼（通訊作者）

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院麻醉科 浙江 杭州 310016）

QLB由Blanco于2007年首次提出，隨著影像學的進步，QLB在臨床中的應用越來越廣泛。本綜述回顧了QLB在腹部手術、下肢手術及兒科手術中的應用及效果。

1.QLB在腹部手術中的應用

剖宮產術是世界上最常見的婦產科手術，且呈一個穩步增加的趨勢。剖宮產患者由于切割腹壁和子宮而產生軀體和內臟的急性疼痛，給新生母親造成較大的痛苦，不僅影響其身心健康，還影響其對新生兒的喂養和護理。QLB作為一種新型的周圍神經阻滯技術，不僅可以阻止軀體疼痛（阻滯T6-L2神經），而且還可通過局麻藥擴散至椎旁間隙而抑制內臟痛，因QLB可同時發揮腹壁鎮痛及內臟鎮痛的作用，所以QLB對剖宮產的術后鎮痛效果較完善。Blanco[1]等選取50例應用椎管內麻醉行剖宮產手術的孕產婦，隨機分為兩組，在超聲引導下行QLB，實驗組給予0.125%布比卡因，對照組給予生理鹽水。實驗組術后6、12、24、48h嗎啡耗量減少，靜息痛及運動痛明顯低于對照組，QLB與傳統術后鎮痛方案相結合提供了令人滿意的鎮痛效果。從Blanco的臨床實驗中可以得出QLB可延長術后鎮痛時間，長達48小時。15年Krohg A[2]等對40例行剖宮產的孕產婦進行隨機對照實驗，與對照組（生理鹽水組）相比，治療組（羅哌卡因組）在12及24小時內凱托米酮耗量顯著降低，靜息和咳嗽時，治療組的有效鎮痛評分均顯著優于對照組，且治療組中患者首次行走時間早。幾個臨床實驗中可以得出結論：QLB對于接受剖宮產手術的患者來說是安全且耐受性良好的方法。

研究表明QLB可阻滯T6～L3脊神經，所以理論上QLB對上腹部及下腹部手術均有較好的鎮痛效果，此理論得到了臨床實驗的驗證。Kilic等[3]得到QLBIII在PCNL術中可有效緩解疼痛，減少嗎啡耗量。

2.QLB在下肢手術中的應用

全髖關節置換術（關節成形術）是對由原發性和繼發性骨關節炎，骨壞死和類風濕性關節炎而導致的頑固性髖關節疼痛進行的最成功的矯形手術之一。術后疼痛是影響髖關節置換患者關節功能恢復的最重要的因素之一，有效的鎮痛可減輕髖關節置換患者的應激反應，使患者能夠更好地參與康復治療，促進其早日康復，且提高患者的舒適度和滿意度。然而，目前尚無一種理想的方法能夠為髖關節置換患者提供良好的術后鎮痛。尸體上進行的染色劑擴散研究表明，腰方肌阻滯能夠阻滯T6～L3神經根，L1、L2出椎間孔形成腰叢前在胸腰筋膜與腹內筋膜之間走行，在此平面內注藥，可以部分阻滯由L2分出的股外側皮神經、股神經以及閉孔神經，而此節段神經支配范圍基本覆蓋髖關節置換的手術區域。因此，腰方肌阻滯作為一種軀干阻滯，可用于髖關節術后多模式鎮痛。賀儉[4]等在超聲引導下對擇期行髖關節置換術的患者進行隨機分組，實驗組行患側QLB，對照組做生理鹽水空白對照。與對照組相比，實驗組患者術后各時點VAS評分均降低，髖關節最大屈曲及外展活動度均增加，惡心嘔吐瘙癢的發生率均降低，術后需行補救性鎮痛的患者減少，表明QLB復合全麻能有效減輕髖關節置換術患者的術后疼痛，促進其早期康復。一些病例研究[5]采用連續QLB的方法，為全髖關節置換患者提供更長時間的術后鎮痛，且不引起患者下肢肌力的減弱，在臨床上有廣闊的應用前景。目前臨床上關于QLB用于髖關節置換患者術后鎮痛的前瞻、隨機、對照研究仍較少，需要更多的臨床研究來證實其臨床效果。

腰方肌阻滯能夠阻滯T6～L2神經根，因此可用于下肢手術術后鎮痛及補救性麻醉，但相關臨床研究仍較少。由于QLB的阻滯范圍廣，亦可用于完成股骨頸骨折并行半髖關節置換及股動脈搭橋等手術的術后鎮痛，且對于椎管內麻醉禁忌或穿刺失敗、全麻風險高的患者，此方法可減少相關并發癥，同時用于術后鎮痛，利于患者康復。Ueshima[6]等報道1例QLB用于股骨骨折切開復位內固定手術的麻醉，順利完成手術。腰方肌阻滯可能是一種有效的麻醉技術，來自腰叢的周圍神經廣泛分布于腹股溝區域，涉及股-股動脈旁路的區域，據報道，QLB可誘導T6～L2的鎮痛，但QLB局麻藥滲透可能不足以減輕股-股股動脈旁路手術期間的手術疼痛，所以需要與傳統鎮痛模式相結合。

3.QLB在兒科手術中的應用

超聲技術的發展降低了QLB的副作用發生率，隨著QLB在成人手術應用中的日趨成熟，小兒腹部手術中亦逐漸引進了QLB。Visou[7]首次對QLB在小兒結腸造口修復術中的應用進行了研究，鎮痛效果較好。隨后Chakraborty等[8]在行腎切除術的兒科患者中應用了連續QLB，且術后鎮痛效果良好。Murouchi[9]報道了QLB在腹腔鏡闌尾切除術兒科患者中的應用，實現了良好的術后鎮痛。?ksüz G等首次做了QLB和TAPB對小兒下腹部手術術后鎮痛效果的雙盲，隨機，前瞻性研究，結果顯示，與TAPB組相比，QLB組術后24小時內需要鎮痛的患者數量顯著降低，術后各時間點FLACC評分較低，父母滿意度較高。因小兒對麻醉藥更敏感，故QLB的應用增加了小兒手術的安全性。

綜上所述，經過10年的臨床驗證，超聲引導下腰方肌阻滯對腹部手術、下肢手術及兒科手術的術后鎮痛效果較好，可產生36～48小時的術后鎮痛時間。目前臨床上關于QLB的研究幾乎均未對患者進行追蹤調研，缺乏長期的隨訪數據，有待于進一步跟蹤調查。