Merkel細胞癌的研究進展

吳曉曉 張仁亞 崔文

(1 濟寧醫學院臨床醫學院 山東 濟寧 272067)

(2 濟寧醫學院附屬醫院病理科 山東 濟寧 272000)

Merkel細胞癌是一種起源于神經內分泌系統的罕見的皮膚惡性腫瘤。典型表現為藍染的小圓細胞腫瘤，但由于惡性小藍細胞腫瘤的組織病理學鑒別診斷非常廣泛，因而經常漏診[1]。本文現對MCC發病機制、臨床表現、鑒別診斷、治療、預后進行綜述，以期為正確認識及準確診斷MCC提供幫助，為治療提供方向。

1.臨床表現

MCC常位于頭頸部及四肢等陽光照射的部位，病變多表現為肉色至紫色凸起的結節，在病變早期很少出現結痂和潰瘍。大多數病灶表現出3種或3種以上的特征：無癥狀結節、在免疫抑制的宿主中、50歲以上、在紫外線暴露的部位或白皙的皮膚上迅速生長。

2.檢查手段

所有臨床淋巴結陰性MCC的患者都需要考慮前哨淋巴結活檢，能最大限度地指導疾病的治療。SLNB陰性的患者5年MCC生存率為84.5%～86.8%，而陽性為64.6%～82.4%。SLNB陽性患者的復發率也往往更高。大約三分之一臨床淋巴結陰性的患者SLNB檢測陽性[2]。SLNB要在在局部廣泛切除時進行，以確保準確識別引流的淋巴結。對于具有SLNB陰性但是高風險原發性腫瘤的患者仍然需要考慮輔助放射治療。

3.治療

MCC的罕見性使得對其治療方法的研究變得困難，對于最有效的治療方法缺乏共識。最新的NCCN指南推薦基于患者臨床上是否有局部病灶、淋巴結轉移或遠處轉移。

原發性病灶的病人一般都要用SLNB進行廣泛的定位切除。手術切緣通常為1～2cm，減少了輔助放射前傷口愈合所需的時間。在SLNB陰性的患者中，如果原發腫瘤小于1cm、切除范圍廣、切除邊緣陰性，并且不包含高風險特征，則表明不需要輔助治療。手術切除后，高風險腫瘤患者應在原發部位接受50～66Gy的輔助放射治療。高風險特征包括腫瘤大于1cm、手術切緣陽性或不足、淋巴血管侵犯、位于頭頸部，以及免疫功能低下的患者。輔助放療通常通過治療微小病變來減少復發，從而降低局部復發率和局部淋巴結復發率[3]。

臨床表現為淋巴結陽性的患者，一般采用細針穿刺或淋巴結核心活檢確診。治療淋巴結病變的方法很多，從單純放療到選擇性淋巴結切除術，再到放療完成淋巴結清掃。

發生遠處轉移的患者通過多學科聯合治療可能效果會更好，如外科手術切除局部腫塊、放射治療緩解癥狀或淋巴結轉移等。

過去化療方案是基于小細胞肺癌方案，一線藥物為卡鉑/順鉑-依托泊苷。治療失敗之后在各種藥物組合之外使用蒽環霉素、環磷酰胺、長春新堿、博來霉素和5-氟尿嘧啶。雖然MCC具有化學敏感性，但反應往往不會持久：中位無進展生存期僅約3個月[4]。

4.預后

研究顯示疾病分期可預測5年總體生存率：病變局限時為51%，局部淋巴結轉移時35%，遠處轉移時為14%。免疫抑制的患者預后往往較差。有研究顯示，未知皮膚原發病灶、淋巴結轉移患者的中位生存率為3～5年，而已知原發灶、淋巴結轉移患者的中位生存率約為2年[5]。原發灶不明的MCC患者預后較好是由于其具有強大的細胞介導免疫系統，對原發腫瘤具有反應能力。

原發性MCC腫瘤的結節性腫瘤生長模式、浸潤深度低和淋巴血管侵犯缺失與預后良好獨立相關。腫瘤內淋巴細胞浸潤，特別是CD81型淋巴細胞浸潤，也與提高生存率相關，這說明宿主細胞介導的免疫在治療MCC中的重要作用。盡管在病毒陽性和病毒陰性腫瘤中都是如此，但病毒陽性腫瘤往往有更多的淋巴細胞浸潤，這被認為是病毒陽性腫瘤患者對免疫療法反應較好、預后較好的主要原因之一。

綜上所述，MCC是皮膚原發的神經內分泌癌，該腫瘤轉移、復發及致死的風險高，及早診斷及治療具有重要意義。研究其發病機制、臨床表現、鏡下特征、等均對MCC的診斷有幫助，探究有效的治療方法、延長高質量生存期仍是未來需要攻克的難題。