經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療的應(yīng)用進(jìn)展

潘彩霞

（防城港市第一人民醫(yī)院 廣西 防城港 538021）

HHFNC由空氧混合器、MR850加溫濕化裝置和RT308加熱管路組成，是一種新的無(wú)創(chuàng)通氣模式。HHFNC經(jīng)過(guò)10年的臨床應(yīng)用驗(yàn)證，已經(jīng)部分代替NPPV或經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧，成為輕中度呼吸衰竭的病人的一種新的治療手段。據(jù)報(bào)道[1]，77%的美國(guó)醫(yī)院，63%澳大利亞和新西蘭的醫(yī)療單位應(yīng)用HHFNC。但HHFNC在國(guó)內(nèi)的使用報(bào)道不多，本文就HHFNC在臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1.急性低氧性呼吸衰竭

1.1 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

ARDS是肺損傷性的急性呼吸衰竭，患者病情發(fā)展迅速，呼吸頻率快，大多在40次／min左右，出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥，無(wú)效通氣量增加。ARDS的低氧是肺不張和肺泡內(nèi)滲出導(dǎo)致的分流樣效應(yīng)，故使用鼻導(dǎo)管、面罩吸氧效果不佳；需要進(jìn)行NPPV改善氧合，NPPV使用的口鼻面罩、鼻罩，使患者容易出現(xiàn)幽閉感，呼吸頻率快，人機(jī)同步性差，導(dǎo)致治療失敗。HHFNC可提供持續(xù)正壓通氣，增加功能殘氣量，使萎陷的肺泡重新啟用；HHFNC還能提供高濃度氧，加溫濕化，舒適性好，患者容易接受[2]。

1.2 社區(qū)獲得性重癥肺炎

由于重癥肺炎患者肺泡被炎癥滲出物占據(jù)導(dǎo)致通氣／血流比例失調(diào)甚至分流，常出現(xiàn)低氧血癥。60%～85%患者出現(xiàn)呼吸衰竭，糾正低氧血癥頗為困難，需要機(jī)械通氣治療[3]。研究顯示，HHFNC可作為輕中度低氧性呼吸衰竭的一線治療方案[4]。柴書坤[5]的研究結(jié)果顯示患者使用HHFNC后動(dòng)脈血氧分壓升高，呼吸減慢，呼吸頻率下降，呼吸困難改善，口咽干燥癥狀改善，舒適度好。HHFNC對(duì)于動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/氧合指數(shù)（FiO2）≥200，安全使用；PaO2/FiO2≥150慎用；PaO2/FiO2＜150，失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

1.3 肺纖維化

有毒物質(zhì)、自身免疫性疾病、藥物、感染和創(chuàng)傷等各種因素產(chǎn)生的肺損傷導(dǎo)致的進(jìn)行性肺纖維化，或特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，均存在正常肺泡成分大量喪失，代之以廣泛的纖維結(jié)締組織的瘢痕，肺泡腔、小氣道閉鎖，氣體交換功能障礙，患者缺氧明顯，且常有呼吸衰竭，其低氧血癥糾正困難，常需要機(jī)械通氣治療。HHFNC 可產(chǎn)生正壓通氣，維持一定水平的呼吸末正壓效應(yīng)，促使肺泡復(fù)張，促進(jìn)氧的彌散，抵消auto-PEEP，減少呼吸功耗，降低呼吸頻率，提高患者舒適性。李文龍等[6]的研究結(jié)果顯示，治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者，HHFNC組及NPPV組治療顯效率及插管率、死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但HHFNC組HR、R、PaO2、PaCO2的改善效果優(yōu)于NPPV組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故HHFNC可用于肺纖維化低氧血癥患者治療。

1.4 免疫缺陷并急性低氧性呼吸衰竭

免疫缺陷并急性低氧性呼吸衰竭患者病死率高。Coudroy等[7]選用115例免疫缺陷患者，隨機(jī)分為HHFNC組和NPPV組，研究結(jié)果顯示，HHFNC組的28d病死率為20%，明顯低于NPPV組的40%，（P=0.02）；另外HHFNC組的氣管插管率為35%，亦低于NPPV組的55%，（P=0.04）；研究顯示HHFNC可以安全應(yīng)用于免疫缺陷并急性低氧性呼吸衰竭患者。

1.5 心源性肺水腫

心源性肺水腫時(shí)血漿滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)影響到氣體交換，患者常存在限制性通氣不足及彌散功能受損，從而出現(xiàn)低氧性呼吸衰竭。氧療可糾正組織缺氧，改善冠狀動(dòng)脈血供減輕心臟負(fù)擔(dān)。因?yàn)镠HFNC可改善氧合及提供低水平的PEEP，糾正呼吸窘迫，所以適用于急性心源性肺水腫。Carratala Perales等[8]的研究表明，HHFNC用于治療存在低氧血癥和呼吸困難的急性心源性肺水腫患者，能夠顯著改善血氧分壓和PH值并緩解呼吸困難等臨床癥狀，且患者耐受性好。

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并Ⅱ型呼吸衰竭

AECOPD是呼吸系統(tǒng)常見疾病，患者氣促，呼吸肌疲勞，肺泡有效通氣量減少；氣道炎癥反應(yīng)導(dǎo)致外周氣道管腔狹窄，氣道阻力增加，功能殘氣量增加；另外肺實(shí)質(zhì)組織的破壞使肺彈性回縮力降低，呼氣氣流緩慢，造成肺過(guò)度充氣，肺泡內(nèi)產(chǎn)生PEEPi。AECOPD常伴有低氧和二氧化碳升高，藥物治療及鼻導(dǎo)管吸氧治療不能達(dá)到良好的效果。HHFNC與NPPV有相似的生理學(xué)效應(yīng)[9]，NPPV的應(yīng)用指征可作為HHFNC的指征，HHFNC通過(guò)提高呼吸效率、增加呼吸幅度、提高肺泡有效通氣量、減少解剖死腔、呼氣末正壓作用可抵消PEEPi降低PaCO2。Jeong等[10]通過(guò)對(duì)急診科的Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭患者予HHFNC治療，治療后兩組患者PaCO2均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且高碳酸血癥組患者PaCO2下降更明顯，但是，HHFNC不能提升呼吸支持壓力，不能增加潮氣量，HHFNC在Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用需要進(jìn)一步研究。

3.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)及中樞性睡眠呼吸暫停(CSAS)，患者反復(fù)發(fā)生呼吸暫停造成體內(nèi)高碳酸血癥和缺氧，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是首選和公認(rèn)的治療措施[11]，但是CPAP的依從性較差，使大量的SAHS患者未得到有效的治療。Meginley等[12]研究表明HHFNC（20L/min流量）可減輕OSAS的上氣道阻塞，表現(xiàn)為顯著降低睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)和覺(jué)醒的次數(shù)。Haba-Rubio等[13]發(fā)現(xiàn)HHFNC（18L/min流量）可以使CSAS患者獲益，可顯著提高急性缺血性腦卒中患者的慢波睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量。HHFNC治療依從性好，是治療SAHS較好的方法。

4.氣管插管拔管后的氧療

有創(chuàng)機(jī)械通氣患者拔除氣管導(dǎo)管后，對(duì)存在氧合狀態(tài)差的患者多使用面罩吸氧或NPPV治療，但患者依從性差，氣管再插管率高；由于HHFNC具有改善氧合，改善通氣功能，增加舒適性，減少NPPV治療和減少氣管再插管率。韓曉霖等[14]對(duì)比了HHFNC組與NPPV組在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者撤機(jī)效果，結(jié)果顯示HHFNC組能夠增加慢性阻塞性肺疾病急性加重期撤機(jī)患者的PaO2，降低患者的PaCO2，減少患者的再插管率、死亡率，可使氣管插管拔除后的患者受益。

5.輔助纖維支氣管鏡操作

在纖維支氣管鏡檢查過(guò)程中患者常出現(xiàn)血氧下降，HHFNC所提供的高流量氧氣可以達(dá)到或高于患者的吸氣流量，保證及穩(wěn)定高濃度的氧療，治療效果較好。Lucangelo等[15]比較了HHFNC與面罩吸氧對(duì)清醒患者在支氣管鏡檢查中的效果，發(fā)現(xiàn)HHFNC組在PaO2、PaO2/FiO2及SpO2方面均優(yōu)于面罩吸氧組。

6.小結(jié)

HHFNC適應(yīng)證較廣，且療效較好。與傳統(tǒng)氧療比較，HHFNC更好改善氧合；與NPPV相比，HHFNC患者有更好的舒適感和耐受性。目前治療輕中度低氧血癥的患者，可以首選HHFNC，但部分病人仍需要NPPV或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；對(duì)于低氧合并高碳酸血癥患者，臨床需要慎用，在治療時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療后的效果，避免上機(jī)的時(shí)間受延誤；HHFNC在SAHS、氣管插管拔管后的氧療、輔助纖維支氣管鏡的操作治療均有較好的效果，HHFNC治療相對(duì)安全，耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。