胸腔鏡技術在肺癌治療中的應用

潘琪 茅乃權(通訊作者)

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院 廣西 南寧 530021）

目前，肺癌已發展成為嚴重威脅全世界范圍內人群身心健康、生活質量的惡性腫瘤之一，具有較高患病率、病死率。而以外科手術為主的綜合治療，在肺癌治療中發揮重要作用。該病標準術式為肺葉切除聯合系統性縱膈淋巴結清掃術，標準開胸切口胸部后外側切口，但切口較長，一般為24～30cm，且術中需對胸壁主要肌肉切斷，切斷或切除肋骨，一旦操作不當，極易導致出現術后切口疼痛、上肢活動受限等不良現象，影響患者術后恢復及生活質量。此外，部分肺功能較差、年齡較大的肺癌患者極易因不耐受手術，失去最佳治療時機。而自20世紀90年代開始，胸腔鏡技術在臨床上應用逐漸廣泛，帶動微創胸外科發展。而且，隨著胸腔鏡技術臨床應用逐漸廣泛及研究的不斷深入，胸腔鏡下肺癌根治手術經歷漫長發展過程，自最初輔助胸腔鏡技術，發展至完全胸腔鏡下手術，到如今單孔、雙孔胸腔鏡下手術等，均各有利弊。現就臨床針對肺癌患者治療中胸腔鏡技術應用效果及現狀進行綜述。

1.電視輔助胸腔鏡下手術

傳統開胸手術多經胸部后外側長切口入胸，且需對諸多胸部肌肉切除，組織損傷較大，術后疼痛劇烈，且并發癥發生風險高，恢復時間長。為改善這些問題，胸外科較多學者及專家嘗試經前外側切口入胸，如腋下小切口、保留胸肌切口等，可促使胸壁肌肉損傷減少，但仍存在手術切口長、術后胸痛發生風險高等問題，影響患者生活質量。20世紀末，電視輔助胸腔鏡下手術被投入應用，相較于傳統開胸手術，其具有對機體創傷小、術后疼痛程度輕、術后恢復快等優點，引起人們高度關注。張寧等[1]重點分析了92例肺癌患者治療中傳統開胸手術與電視胸腔鏡輔助小切口手術的臨床價值，調查發現電視胸腔鏡輔助小切口手術患者創傷更小，且術后恢復時間短，疼痛程度輕。楊欣等[2]則在非小細胞肺癌治療中應用傳統開胸手術、電視輔助胸腔鏡手術，同樣證實胸腔鏡組患者手術創傷更小，還發現胸腔鏡手術對患者肺功能、心功能影響程度更小，且心肺并發癥發生率較低，為7.3%，而傳統開胸手術組則為26.8%。郭衛東[3]在25例肺癌患者治療中應用電視胸腔鏡輔助小切口手術，也發現其較傳統開胸手術更具優勢，并重點分析了兩種術式治療后患者生活質量變化，結果顯示電視胸腔鏡輔助小切口組患者術后社會功能、軀體功能、認知功能、角色功能評分均較傳統開胸手術組高，認為電視胸腔鏡輔助小切口手術可更好改善患者生活質量。王爭君等[4]則在早期周圍型肺癌治療中應用電視輔助胸腔鏡手術，并比較傳統開胸手術，認為電視輔助胸腔鏡手術更具優勢，可減少手術創傷，控制術中出血，且術后疼痛程度輕，并發癥少，術后引流管拔除時間早，具有一定有效性、安全性。

2.完全胸腔鏡下手術

現階段，完全胸腔鏡下手術仍在肺癌治療中發揮重要作用。相較于電視輔助胸腔鏡下手術，完全胸腔鏡下手術具有一定優勢，如切口長度縮小、術中可避免使用金屬撐開器等。而手術治療中切口長度較長、金屬撐開器牽拉均可能損傷肋骨、肋間神經及肌肉，引發術后疼痛。全胸腔鏡下肺癌微創手術大多在胸壁上選擇3～4個孔，術中無需對肋骨撐開，組織創傷較小。此外，全胸腔鏡肺癌切除術還無需切斷背闊肌、前鋸肌，可減輕手術對患者的影響，有利于改善術后生活質量。殷勇等[5]在38例非小細胞肺癌患者治療中應用全胸腔鏡肺葉切除術，并對比傳統開胸手術，調查發現胸腔鏡組患者的手術時間、出血量、術后恢復時間均更優，且術后炎癥指標水平更低，并發癥更少，分析是與其微創性特征有關，且手術通過電視影像，在胸腔鏡下進行，可減少手術創傷，減輕應激反應，控制炎癥反應。馬建強等[6]調查發現，肺癌治療中，相較于傳統開胸肺癌切除術，全胸腔鏡肺癌切除術對患者的影響更小，且患者術后疼痛程度更輕，且遠期生存率更高。豆亞偉等[7]還分析了全胸腔鏡肺葉切除手術在Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌患者治療中的應用價值，結果顯示該手術效果可靠，且術后恢復快，不會給患者肺功能、心功能造成不利影響，可降低術后并發癥發生風險。

3.單孔胸腔鏡下手術

隨著臨床對肺癌及胸腔鏡技術研究不斷深入，單孔胸腔鏡下肺葉切除術應運而生，成為世界胸外科學界研究一個熱點。單孔胸腔鏡下手術不僅可促使切口長度縮小、避免使用金屬撐開器，還將手術對肋間的影響減少到僅一個肋間的程度，且術中無需采用Trocar，可更好減輕疼痛程度。朱啟航等[8]重點分析了早期非小細胞肺癌治療中三種不同胸腔鏡手術的應用效果，分別為完全胸腔鏡手術、輔助胸腔鏡手術、單孔胸腔鏡手術，調查發現單孔胸腔鏡手術組術后3d疼痛程度較完全胸腔鏡手術組、輔助胸腔鏡手術組更小，且術后血清白細胞計數、C-反應蛋白等炎癥因子水平更低，認為單孔胸腔鏡下肺葉切除術更利于術后早期恢復。王希文等[9]回顧性分析了32例采用單孔全胸腔鏡肺癌根治術治療的肺癌患者的臨床資料，并對比傳統三孔全胸腔鏡肺癌根治術治療組，調查發現兩種手術均可獲得較好淋巴結清掃效果，且單孔全胸腔鏡肺癌根治術組患者術后疼痛評分更低，且住院時間更短，但單孔組手術時間相對延長，分析是與患者病情嚴重程度、術者操作技術等因素有關。翁賢武等[10]則在52例非小細胞肺癌患者治療中應用單孔胸腔鏡肺癌根治術，并以行三孔胸腔鏡肺癌根治術者作為對照，調查發現相較于三孔胸腔鏡肺癌根治術組，單孔胸腔鏡肺癌根治術患者術后疼痛程度更小，且在并發癥預防、切口美觀等方面更具優勢。劉洪濤等[11]在13例原發性肺癌患者治療中應用單孔全胸腔鏡下肺癌根治術，結果顯示手術時間（139.21±43.78）min，術中出血量（110.00±69.67）mL，術中清掃淋巴結數（12.42±2.73）枚，術后導管留置時間（3.86±1.65）d，住院時間（7.49±2.78）d，無一例出現圍手術期死亡，術后僅出現1例肺持續漏氣，經對癥處理后癥狀消失，認為單孔全胸腔鏡下肺癌根治術效果理想，安全可靠。尹遜亮等[12]也調查發現，在周圍型非小細胞肺癌治療中，相較于多孔法胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃術治療，單孔法胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃術效果更佳，且安全可靠。

4.兩孔胸腔鏡下手術

近年來，臨床也開始越來越多地關注肺癌治療中近距離兩孔胸腔鏡下手術的應用。兩孔胸腔鏡下手術一方面具備單孔胸腔鏡下手術治療的優勢，另一方面，還能進一步減輕對患者肋間組織、神經的影響，控制術后疼痛麻木等并發癥的發生，且能降低手術難度、手術風險。但目前臨床針對肺癌治療中單孔與兩孔胸腔鏡下手術治療價值及安全性仍存在較大爭議。洪英財等[13]重點分析了肺癌患者胸腔鏡手術治療中單孔與兩孔手術治療效果，調查發現，相較于單孔胸腔鏡手術，兩孔胸腔鏡手術對患者傷害更小，且并發癥發生率更低，更為安全可靠。而孫耀光等[14]同樣就肺癌治療中單孔胸腔鏡肺葉切除術與兩孔胸腔鏡肺葉切除術治療效果及安全性進行調查分析，但其認為相較于兩孔手術，單孔手術術后疼痛程度更小，可能因為，單孔法減少一個手術切口，可更好控制肋間神經損傷，且兩孔法腹腔觀察孔通常處于鎖骨中線第8肋間，術中胸腔鏡桿可能損傷該肋間神經，導致出現術后疼痛，特別是肋間隙較為狹窄者，疼痛程度更為明顯，而單孔手術中胸腔鏡桿、手術器械均垂直進出胸腔，可減少擠壓、損傷肋間神經。此外，王希文等[15]將89例原發性肺癌患者隨機分為兩組，一組采用單孔胸腔鏡手術治療，另一組采用雙操作孔胸腔鏡手術治療，調查發現單孔胸腔鏡手術治療組患者術后疼痛程度更小，且恢復快，患者生活質量恢復效果顯著。而且，目前臨床針對兩孔胸腔鏡下手術在肺癌治療中的應用仍為小樣本分析，缺乏大樣本調查研究，且研究指標不夠完善，今后仍需加大研究力度，并進一步完善該手術患者生存狀況、生活質量等。

5.3D胸腔鏡技術

雖然肺癌治療中電視胸腔鏡技術具有較大優勢，但實際手術治療操作中，二維胸腔鏡技術仍可能存在術野失真、操作器械時器械角度受限等問題。近年來，臨床開始逐漸關注肺癌患者治療中3D胸腔鏡技術的應用，認為其一方面能對手術過程中三維圖像進行還原，另一方面還有利于放大手術目標，最大限度改善術者視覺效果，提升手術操作準確性、安全性，減小手術創傷。但該技術目前仍不夠完善，術中術者需全程佩戴3D眼睛，可能干擾手術操作，故今后就該技術應用仍需加大研究力度。

6.結束語

目前，胸腔鏡手術在肺癌患者治療中得到廣泛應用，且術式較多，包括電視輔助胸腔鏡手術、全胸腔鏡手術、單孔胸腔鏡手術、雙孔胸腔鏡手術、3D胸腔鏡技術等，且各有利弊。受胸腔鏡技術應用逐漸廣泛的影響，肺癌治療外科手術微創化不斷普及，微創手術已成為肺癌治療發展趨勢。今后，隨著胸腔鏡技術的持續完善，加上術者對胸腔鏡操作技術日益成熟，未來必將出現較多新的胸腔鏡術式，以進一步減輕對患者造成的傷害，促進術后恢復，改善生活質量。但值得注意的是，雖然胸腔鏡手術在肺癌治療中較傳統開胸手術有更多優勢，但實際治療中仍需嚴格掌握胸腔鏡手術適應癥、禁忌癥，一旦術中出現病變定位困難、胸腔鏡下大出血等問題，經全面評估認為無法在胸腔鏡下進行相關手術操作，需及時中轉開胸手術，以保障患者生命安全。