腹腔鏡闌尾切除在基層醫院的優勢及可行性報告

王華強 陳佳

（重慶南川區人民醫院 重慶 408400）

本院自2008年3月－2018年10月，收治闌尾炎2675例，其中行腹腔鏡闌尾切除術(Laparoscopic appendectomy，LA)2207例，以前有過小量經驗，現在隨著病例增多，技術逐漸成熟，再作統計后，把經驗作分享，取得滿意效果，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組2207例，男1445例，女762例；年齡5～74歲，平均49歲。發病至就診時間3～96h。LA順利完成2128例。而中轉開腹79例( 腹膜后闌尾炎45例，盲腸壁下包埋闌尾5例，闌尾根部完全壞疽穿孔4例，大網膜包裹闌尾形成闌尾周圍膿腫22例，回盲部腫瘤3例 )。

1.2 方法

2207 例采用喉罩插管全麻856例，氣管插管全麻1351例。頭低足高位15度。采用3孔法先行臍上緣或下緣做10mm切口，建立二氧化碳人工氣腹，壓力8～10mmHg (1mmHg=0.133kPa )，置人10mm Trocar，此孔為腹腔鏡觀察孔，置人鏡頭后，首先探查整個腹腔，仍然按開腹方法，先找結腸帶，沿結腸帶走行尋找闌尾，一般情況下闌尾位于右下腹，則于右下腹麥氏點下方2cm處置5mm Trocar，反麥氏點下3cm下置10mm Trocar時，需注意避免下腹壁血管。如尾部是異位，請相應調整操作孔。一般來說，距闌尾根部4cm左右置5mm Trocar，以避免影響手術。先用非侵入性鉗抓起闌尾，從闌尾系膜近根部無血管區用血管鉗刺穿一個小孔，由此孔 用大號合成夾結扎闌尾系膜，系膜結扎一般1～2枚合成夾即可，而一般化膿性腫大闌尾根部僅用一枚合成夾即可，對于根部確實粗大腫脹，或者合并糞石嵌頓水腫的，以及根部穿孔不易上夾的，可用4號絲線結扎或縫扎。而闌尾根部處理用電刀燒灼闌尾斷端以達到破壞黏膜和滅菌的目的。如闌尾較細可直接由左10cm Trocar內取出，如果闌尾粗，張力高伴有糞石，可先行減壓，取出糞石后闌尾體積可減半，或者闌尾粗大伴系膜肥厚的可對半剪成細條可經左10cm Trocar內取出，如果確實過于粗大且質地較脆就裝入標本袋由左10mm Trocar取出，沖洗后，根據術中膿量決定是否放置 引流管。

2.結果

中轉開腹79例( 腹膜后闌尾炎45例，盲腸壁下包埋闌尾5例，闌尾根部完全壞疽穿孔4例，大網膜包裹闌尾形成闌尾周圍膿腫22例，回盲部腫瘤3例 )，當然即使中轉開腹，因為有了腹腔鏡下準確定位，可以在開腹時傷口變小。成功完成 LA2128例，其中異位闌尾 6例位于肝下，LA也成功完成。2128例LA手術時間15～90min，平均38.5min。術中出血5～20ml。住院3～7d，平均3.2d。根據闌尾化膿情況，1587例放置了引流管。術后并發癥：左側10mm Trocar 切口感染10例，經積極換藥治愈；粘連性腸梗阻5例，經保守治療后出院；左側10mm Trocar疝1例，經再次手術治愈，糞石殘留繼發感染1例，經腹腔鏡下取出，治愈。沒有嚴重的并發癥，如出血、糞瘺及腸道損傷。

3.討論

相比于開腹，LA具有縱多優勢，比如：縮短患者住院時間，較小的切口，較低的切口感染率等優點。據相關文獻報道，闌尾開放術的傷口感染率為 5%～7%，我院的 LA傷口感染率僅為0.5%，即使傷口被感染，傷口小也比開腹傷口恢復快。此外，相比開腹手術LA診斷率要高，漏診和誤診低[1-2]。在術前診斷不能明確的情況下，也可以在腹腔鏡下進行，避免了傷口的不規則及延長，由于其術野開闊，腹腔鏡操作器械 的特點，診斷和治療異位闌尾比開放手術有明顯優勢。我 們遇到的6例闌尾異位比較順利，LA從探查到診斷，到切口的選擇以及闌尾切除的過程和術后恢復均帶來了顯著便利。另外，瘢痕更小符合審美學要求。此外，腹腔鏡闌尾切除術的術后腹腔粘連低于開腹手術，因此闌尾術后 因粘連引起的女性不育的發生率也顯著降低。LA目前已廣泛應用于臨床，因其技術難度要求不高，只要有開腹經驗，上手快，學習曲線也相對于腹腔鏡膽囊、腹腔鏡疝修補明顯較短，隨著合成夾使用，費用與開腹并無顯著差異，因此有利于基層醫院開展推廣，開放性闌尾切除術治療急性闌尾炎的傳統觀念面臨著 內窺鏡手術的挑戰。據文獻報道，往往具有豐富經驗的醫生行LA通常只需要15～20min。當然也偶有報道LA和開腹在手術時間上具有可比性，但這種比較只能是在LA早期階段上。我們經過 2207 例 L A操作有如下體會[3]。

3.1 選擇合適的麻醉

如氣管和喉罩插管全身麻醉使腹肌松弛完全給手術創造 良好的操作條件，并且有利于探查和異位闌尾時的操作。

3.2 對于切口選擇

我們選擇的3孔是，臍下或上、麥氏點下2cm、反方麥氏點下2cm處，主要是這樣各器械不會相互影響，還能有效避開腹壁下血管，關鍵是切口位置低，比較美觀，不影響手術的順利完成。

3.3 闌尾殘端的處理

闌尾根部以大號合成夾后剪斷，一般情況下無需縫扎，如夾閉滿意無須荷包包埋殘端，節約了手術時間，且合成夾成本的使用與之前報道的生物夾，超聲刀要低廉的多[4-5]。如果闌尾根部結扎不滿意可在腔鏡下做 8字縫合包埋殘斷，效果良好,未出現 1 例糞漏。當然這在10年前，或者對經驗不夠、初學者來說難度較大，而像本院手術量特別多，特別是近十年來，腹腔鏡技術操作非常嫻熟，主刀已經是非常熟練的醫生，這種腔鏡下的縫合并不在話下。

3.4 闌尾動脈的處理

合成夾可以使闌尾系膜的止血更安全，因為合成夾為鎖扣式，不易滑脫，結扎之后電鉤靠近闌尾，這樣切斷闌尾系膜，或者剪斷系膜，是基本不出血。另有個別報道稱，在處理闌尾動脈時，雙極電凝也有同樣效果，我們早期也曾如此處理，超聲刀本來止血效果不錯，但由于成本太高，不建議使用。所以綜合來說合成夾使用方便，效果最好，技術難度也不高，費用也低，病患容易接受[6]。

3.5 腹腔鏡

腹腔鏡下沖洗較開腹更容易，另外，放置引流管也是術后腹腔感染及膿腫形成的良好預防措施，可觀察術后有無出血及糞瘺，明顯提高LA手術的安全性。引流管的放置還可防止或減少在腹腔中殘余膿腫形成。術后1～3d根據引流量拔除引流管。再嚴重的情況下，可放置引流管于盆底直腸前壁，并且可以從右下腹麥氏點戳口引出以達到實現通暢引流。

3.6 如何正確掌握

LA的中轉指征，十年前認為LA僅適于急性單純性闌尾炎，以及化膿性闌尾炎且闌尾根部完整的。但隨著病例越來越多，技術日漸成熟，闌尾禁忌癥已經從以前的相對禁忌變成了適應癥，絕對禁忌變成了相對禁忌，比如；壞疽穿孔，闌尾周圍膿腫，只要穿孔的闌尾未完全在根部，膿腫形成初期均可以成功行LA。對于闌尾越靠近根部穿孔，且根部組織水腫明顯，闌尾周圍膿腫形成不能辨別分離出闌尾，盲腸后位闌尾炎即腹膜外闌尾，或者懷疑闌尾腫瘤等，應積極中轉開腹，還是那句話，中轉開腹并不意味著整個手術操作的失敗，反之是為了保證病人安全，減少手術術中意外損傷的明智之舉[7]。我院將病程超過5天，但伴有發熱懷疑有闌尾周圍膿腫的視為腹腔鏡闌尾切除手術禁忌證。本組79例轉開腹手術，其中45例為腹膜后闌尾炎，盲腸壁下包埋闌尾5例，闌尾根部完全壞疽穿孔4例，大網膜包裹闌尾形成闌尾周圍膿腫22例，回盲部腫瘤3例，79例均順利恢復無并發癥。

3.7 合適的病例選擇

對于初學者而言是比較重要的，開始選擇體型瘦長、 發病時間較短、闌尾炎炎癥不重的患者，隨著術者操作技術熟練度的提高，指征可適當放寬。但我們認為發病時間不宜＞96h，而大部分文獻建議時間不宜＞72h，因為我們經驗發現發病時間在96h以內，闌尾包裹粘連水腫并不是想象中的那么嚴重，腹腔鏡下闌尾的分離、切除仍然可行，但確實在96h后，手術難度明顯加大，強行手術容易發生并發癥[8]。目前筆者認為LA的缺點為手術醫生對器械過分依賴及需要經過腹腔鏡基礎訓練，而費用并不是主要問題了，但隨著醫療設備的改善和對外科醫生的規范培訓，這些問題將逐一得到解決的。雖然 LA的優勢與傳統手術相比非常明顯，但LA是不可能完全取代傳統開腹手術，就像有報道的內科醫生在內鏡下治療闌尾炎是絕對不能取代外科手術一樣，它僅僅是多了一個治療方式而已。仍然是那句話，成熟的腹腔鏡醫生必須建立在嫻熟的開放手術之上，這樣才能應隨時應對術中所見復雜情況[9]。隨著腹腔鏡手術廣泛應用，闌尾發病率逐年的增加，大部分患者對LA的認識也已經普遍接受，廣大基層醫院開始引進腹腔鏡技術，我們相信LA在基層醫院推廣普及指日可待。