陳伯平名老中醫治療慢性腎衰竭經驗總結

劉銀云 陳伯平

（1 上海市楊浦區五角場街道社區衛生服務中心 上海 200433）

（2 上海市市東醫院 上海 200433）

陳伯平主任從事中醫腎病臨床診療工作，至今已有四十余載，現為上海市基層名老中醫。陳主任學識淵博，融匯中西，臨床經驗豐富,在治療慢性腎功能衰竭方面具有獨特的見解，效果頗佳。筆者隨師學習6年有余，得益頗豐，現將其診治CRF經驗總結如下。

1.疾病概述

慢性腎功能衰竭（CRF）是指原發性或繼發性慢性腎疾患所致腎功能損害所出現的一系列癥狀和代謝紊亂組成的臨床綜合征［1］。依據流行病學調查，目前在我國慢性腎臟病的發病率約為10%，因此延緩CRF發展具有極其重要意義[2]。西醫治療CRF早中期患者的方法、效果相當有限，中、晚期的腎衰患者大多采用透析與腎臟移植，而中醫中藥治療對于早期及中期的患者有明顯優勢，提高患者的生存質量，延緩疾病的發展。根據CRF臨床表現，應歸屬于中醫學“水腫”、“癃閉”、“關格”、“溺毒”、“虛勞”、“腎風”、“噦逆”等范疇。臨床癥狀以乏力倦怠為主，常伴有水腫、面色蒼白、惡心嘔吐、小便不暢、畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀。

2.病因病機

陳主任認為慢性腎衰竭的病機是脾虛濕停,濁瘀阻絡,耗氣傷腎。累及臟腑以脾腎為主,病理變化是濕濁瘀毒內停。陳主任認為CRF患者常因外感邪氣、飲食勞倦、內傷情志等致脾腎虛損,致氣血失養、腎元虛羸。“五臟之傷，窮必及腎”，脾腎陽氣虧虛，氣化乏力，水郁濁壅，日久釀為濁毒危害臟腑。

3.CRF的治療原則

在CRF的治療上，應兼顧扶正與祛邪，綜合組方，做到驅邪不傷正，扶正不留邪［3］。基于上述病機特點，陳主任結合多年臨證經驗總結、整理出治療慢性腎功能衰竭應健脾化濕、化濁通絡、補腎益腎。

3.1 健脾化濕

健脾化濕是治療CRF早中期的常用方法,如脾虛失運,氣機阻滯,濕濁內生,脾運則濕化,氣機通調。陳主任常用中藥如芳香化濕(濁) 之品黃連、石菖蒲、六月雪、藿香梗、佩蘭、白豆蔻、紫蘇葉等以清上焦之濕邪,利宣散之功效；苦溫之品如紫蘇、制半夏、佛手、蒼術、石菖蒲、厚樸、草果、砂仁、豆蔻、陳皮等則化中焦之濕邪,調升降之氣機；而甘淡滲濕、清熱利濕泄濁之品如澤瀉、生牡蠣、生何首烏、大黃、車前草、澤瀉、豬苓、白茯苓、玉米須、金錢草、薏苡仁、萆薢、土茯苓、積雪草等則泄下焦之濕邪,司祛邪之職責。對于濕熱內阻者，陳主任常加虎杖、黃連、黃芩、黃柏等清熱祛濕藥，使濕熱濁邪從小便而去。如病至中期,正氣已虛,應扶正兼祛邪,常用黃芪、黨參、山藥等健脾益氣。祛濕健脾，兩者相輔相成，延緩CRF的進展。

3.2 化濁通絡

近年來應用活血祛瘀中藥治療CRF,已取得一定的效果,為治療CRF提供更多的方法和途徑。陳主任常用丹參養血活血，當歸補血活血。血可載氣，血行不暢，氣滯而不行，故必用川芎入血分，理血中之氣，與諸補血藥相配，使補中有散，散中有補，配以桃仁破血行瘀，可增強行氣化瘀之功效。通腑泄濁的代表藥大黃，藥理證明其可延緩CRF病程。借其通泄之功，將體內毒素通過大便排出體外，以減輕腎臟負擔[4]。

臨證還當隨證化裁，靈活應用。若氣滯血瘀，酌加三棱、莪術破氣消積；若氣虛血瘀，加肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿、黃芪等藥物溫陽益氣；若陰虧虛火漸旺者可予牡丹皮清熱涼血，景天三七散瘀止血、滋陰養血；瘀濁互結，則加茵陳、蒲黃炭化瘀泄濁。若伴見水腫泛溢肌膚，川牛膝、澤蘭、王不留行、益母草化瘀通絡利水、祛瘀生新。若尿蛋白增加，肌酐、尿素氮較高，陳主任一般加入水蛭、地龍、僵蠶、蟬蛻、金櫻子、芡實、土茯苓等清熱解毒、祛瘀泄濁的藥物，減少尿蛋白的漏出保護殘存腎功，降低體內毒素，改善癥狀。

3.3 補腎益腎

陳主任認為CRF的發生以腎虛為主，腎為先天之本，脾腎虛損，升降失常，濕濁瘀停，故補腎極其重要。但補腎固然重要,范圍有限,益腎更為恰當,如治療CRF常用中藥大黃雖屬通瀉藥,但其可促進血肌酐、尿素氮排泄，減少合成尿素的來源，因此大黃亦屬益腎之品。再如研究顯示黃芪能減輕腎臟病理損害，降低尿蛋白[5]。因此,凡是能夠改善CRF臨床癥狀、減輕病理損害、保護殘腎功能的,均屬益腎之品,而不能局限于補腎之藥。陳主任常用補腎藥物有生黃芪、補骨脂、覆盆子、菟絲子等。若腎陽虧虛，則用山茱萸、淫羊藿、仙茅、巴戟天等溫潤之品填補腎陽精氣；若腎陰虧虛，口干咽燥、齒衄、舌紅則用生地黃、知母、黃柏、枸杞子、女貞子、旱蓮草等藥，引火歸原。

4.病案舉例

患者，陸某，男，62歲。2017年9月11日初診。主訴：腰酸乏力反復發作5年，加重1個月。患者5年前無明顯誘因下出現乏力倦怠，腰膝酸軟，1月前自覺上述癥狀加重。現癥見：乏力倦怠，晨起眼瞼浮腫，噯氣食少，口中異味，腰膝酸軟，夜寐安，大便稀溏，夜尿2次/晚。既往慢性腎小球腎炎10余年，高血壓7年。查體：舌淡紅，苔白滑，有齒痕,脈細弱。脈搏：76次/min；血壓：152/90mmHg，雙下肢輕度水腫。尿常規示：尿蛋白：2+，潛血：2+，白細胞：-，鏡檢紅細胞：213.2/μL；腎功能：肌酐：186.5μmol/L，尿素氮：8.66mmol/L，尿酸436.3μmol/L，血常規、血糖、血脂均正常。四診合參，證屬患病日久，脾腎虛損，邪實固存。予健脾化濕、化濁通絡，補腎益腎。方藥：制半夏10g，石菖蒲10g，佛手片10g，六月雪30g，澤瀉15g，金蟬花10g，生牡蠣30g，川黃連6g，白茯苓30g，芡實30g，制山茱萸12g，金錢草30g，馬蘭根30g，墨旱蓮30g，生側柏葉10g。上述方藥每日1劑，水煎后分2次口服。

二診：2017年9月25日。患者自述腰膝酸軟好轉，乏力好轉，口中異味好轉，眼瞼浮腫減輕，納可寐安，大便正常，夜尿1～2次/晚。查體：舌淡紅苔薄白，邊有齒痕，脈細弱。血壓：132/82mmHg，雙下肢浮腫（-）。復查尿常規示：尿蛋白：±，潛血：-，鏡檢紅細胞：14.4/μL；予原方去制山茱萸、側柏葉，加紫蘇葉10，石菖蒲10，炒山藥30，益智仁10，金櫻子30g，余用藥不變。

后隨癥加減三月余，2018年1月20日述無特殊不適，舌紅苔薄白，脈細，復查尿常規示：尿蛋白：-，潛血：-，白細胞：-，鏡檢紅細胞：5.0/μL；腎功能：肌酐：137.55μmol/L，尿素氮7.56mmol/L，尿酸357.7μmol/L，守上方出入，繼續治療。

5.結論

吾師臨床40 余載，悉心觀察患者病情變化，針對不同時期、不同病程的患者辨證施治，以健脾化濕、化濁通絡、補腎益腎為主要治則，達到較好的臨床效果，值得推廣。