王萍教授治療絕經期女性失眠之經驗淺談

顧佳棋 袁嬌 王萍（通訊作者）

（湖南中醫藥大學 湖南 長沙 410208）

絕經綜合征（menopausal syndrome，MPS）是指女性從45歲開始到55歲之間，由于卵巢功能的衰退，雌性激素的波動式下降和無排卵導致的以月經淋漓不盡、月經停閉等月經不調為最早期癥狀[1]，以潮熱盜汗為特征性血管舒縮癥狀，并伴有心悸心慌、失眠多夢、頭暈頭痛以及激動易怒，焦慮不安或情緒低落等精神神經癥狀為主要表現的疾病[2-3]，其中，失眠在絕經綜合征癥狀中的發生率高達53%[4]，是絕經綜合征女性最常見最困擾的癥狀之一。

王萍教授通過多年的臨床觀察發現，絕經期女性的失眠與她們所承受的壓力和自身身體狀況密切相關。從家庭方面看，她們對上要贍養年老體弱的父母，對下要管教青春叛逆期的子女，會承受非常大的經濟壓力。而自身方面，月經突然的紊亂甚至停閉，腰腿酸痛，皺紋白發等衰老的表現，都使她們意識到衰老的不可避免，而此時生活的重擔卻與自身健康情況成反比，這都給她們帶來了巨大的精神壓力。壓力沉重，思慮過多，加上夜間潮熱盜汗的不適，都使得絕經期女性的睡眠質量急速下降。

有研究表明，失眠會誘發糖尿病、高血壓病、心臟病、老年癡呆癥等慢性疾病，還會增加患乳腺癌和結腸惡性腫瘤的風險。而西醫對于失眠多采取抗焦慮藥及安眠藥結合的方式，同時針對絕經期女性應用性激素補充療法（HRT）來改善絕經期月經紊亂及潮熱盜汗等癥狀。但是，抗焦慮藥與安眠藥多易成癮，而長期應用激素則會增加中風、血栓、子宮內膜癌、卵巢癌和乳腺癌的機率，這些風險使得許多患者不能接受西藥的治療，從而轉尋中醫的幫助。王萍教授發現，長期的失眠不僅嚴重影響了患者的生活與工作，也會加速卵巢細胞的凋亡，進而加速女性的衰老，因此，如何運用中醫知識有效的調理及改善絕經期女性的失眠已經是一個亟待解決的問題。筆者有幸跟診，現將其經驗總結如下。

1.病因病機

王萍教授認為，腎虛為導致本病發生的基礎。婦女在絕經前后，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧虛，肝腎精血乏少，生殖功能逐漸減退，各臟腑經絡失其潤養，從而導致各臟腑功能失調。另外，肝與腎乙癸同源，此時期婦女腎陰腎精不足，肝臟失于濡養，肝陰不足，其藏血和疏泄的功能也會失調，進而出現一系列絕經綜合征的癥狀，葉天士言“女子以肝為先天”，因此，肝失濡養是本病發生的關鍵。高士宗《醫學真傳·氣血》曰“沖任之血，肝所主也。”若腎陰不足，肝陰不能及時得到濡潤，影響肝氣條達，使氣血運行不暢，則會引起經血失常，出現月經紊亂甚至停閉。肝疏泄失職，氣機阻滯，氣滯郁久而化火，則會出現焦慮抑郁的癥狀。腎之陰精虧虛，陰虛則無以制陽，水不涵木，肝陽亢于上，則出現頭痛頭暈的癥狀。同時，由于心腎相交，若腎精腎氣不能濡養心脈，心失所養，則導致君火妄動于上，加上肝腎不能相滋，相火燥于下，最終出現潮熱盜汗的癥狀。對于絕經期婦女而言，月經的紊亂，情緒的波動，頭痛頭暈，潮熱盜汗等不適均為影響睡眠的重要因素。因此，王萍教授認為，腎陰不足、肝失所養是絕經期失眠的主要病因病機。

2.診療特色

2.1 藥物治療

《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，女性進入絕經期后，腎氣由盛到衰，腎精逐漸衰竭，腎陰虧虛不足，不能濡潤肝臟，肝腎精血不能互化，而致肝臟功能失職。而中醫多言“肝為腎之子”，“人臥之血歸于肝，肝歸于腎”，王萍教授認為，腎之濡養功能的減退，使得肝臟疏泄和藏血的失調，導致氣血不歸，是絕經期睡眠質量下降的根本原因，故絕經期失眠多以肝腎陰虛證多見，治療當以滋腎調肝，斂汗安神為法，方以自擬方滋腎調肝方加減，具體用藥如下：女貞子、旱墨蓮、生地黃、首烏藤、酸棗仁、浮小麥、石斛、銀柴胡、郁金、吳茱萸、甘草。方中女貞子補益肝腎，烏須明目，旱墨蓮滋補肝腎，涼血止血，兩者合而稱之為二至丸，具有補益肝腎，益上榮下之功，是為君藥。生地黃可入腎經而滋陰，養陰津而泄伏熱，為補腎家之要藥，滋腎陰之圣品。首烏藤養肝腎，止虛汗，養血安神。酸棗仁養肝安神，生津斂汗。三藥合用以加強滋補肝腎之效，兼以止汗安神，是為臣藥。浮小麥固表止汗，益氣除熱，石斛強陰補五臟，生津除虛熱，銀柴胡清熱涼血，郁金疏肝解郁，吳茱萸滋補肝腎，溫潤收澀，有補中寓收，陽中求陰之意。五藥共用以清熱止汗，解郁安神，為佐藥。再加少許甘草調和諸藥，是為使藥。

2.2 針灸治療

王萍教授認為，中醫治療的優勢不僅僅在于中藥湯劑的運用，而針灸療法更是中醫治療疾病的法寶。王萍教授在予以中藥治療的同時，配合針灸三陰交、百會穴、照海穴、申脈穴及關元穴，以求進一步調理全身氣血，交通陰陽，改善患者的失眠及潮熱盜汗等不適癥狀。其中，三陰交為肝、脾、腎三條陰經的交會穴，足三陰經氣血在此處重組后分流，故為精血之要穴，針刺三陰交可滋補肝腎，調理沖任，行氣活血，是治療絕經期失眠的要穴。百會穴深處即是腦之所在，頭為諸陽之府，百會之處可匯聚全身經脈之陽氣，具有寧神定志之功。葉天士提出“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致”，故將三陰交與百會穴相配，可交通陰陽，不寐自愈。照海與陰蹺脈相通，申脈則是陽蹺脈的起始。《靈樞·終始篇》曰“陰虛而陽盛，先補其陰，而后泄其陽”，通過補照海，瀉申脈，使陰陽之氣調和，目閉而眠。另外，關元為先天之氣海，是“男子藏精，女子蓄血”之處，老子稱之為“玄之又玄，眾妙之門”，具有補益下焦，固本培元之效，旨在緩解絕經期的其他不適癥狀，使患者安心睡眠。

2.3 怡情養性，調理情志

宋朝卲康節《能寐吟》言：“大驚不寐、大憂不寐、大喜不寐、大安不寐。何故不能寐、湛于有思； 何故能寐、行于無事。”可見，情緒的波動對睡眠的影響尤為重大。絕經期女性由于肝失疏泄，郁結于胸，常可見易燥易怒，心煩胸悶的癥狀。研究發現，練習書法及繪畫對情緒的管理和認知方面有良好的作用，有助于患者控制自己的不良情緒。另外，聆聽些節奏緩慢，音調輕柔的音樂也能夠起到舒緩肌肉的緊張，寧靜心神的作用。因此，王萍教授常囑咐患者注意調節自身情緒，通過練習書法、繪畫，或聆聽舒緩的音樂來轉移注意力，舒暢心情，從而提高睡眠質量。

2.4 飲食及作息規律的調整

王萍教授觀察發現，隨著生活壓力的增大，工作節奏的加快，加班已經不可避免，不規律飲食和作息也因此成為了一個越來越普遍的現象。許多人由于工作繁忙不能按時飲食，便會在進餐時不知不覺攝入過多，另外，加班時腦力勞動消耗大量的能量，饑餓感會促使這些人在夜間下班后再次進食。另一方面，加班意味著減少睡眠時間，而琳瑯滿目的娛樂社交軟件，也使得熬夜成為了現代人生活的常態。中醫常講“胃不和，則臥不安”，過晚的飲食會使得消化系統在睡眠的時候還在加班加點的工作，胃腸肝膽都得不到必要的休息，從而導致影響睡眠變淺。同時，熬夜會使人長期處于應激狀態，內分泌更加紊亂，進而影響月經，加重潮熱盜汗的癥狀。“子時一刻，乃一陽之生”，子時不睡，則陽氣受損，丑時肝經當令，丑時不睡則耗傷肝之陰血，影響肝之疏泄功能，進一步加重肝氣郁結。王萍教授常常規勸患者按時用餐，盡量減少夜間進食，多食蔬果，按時作息，早睡早起，只有養成健康的生活方式，中醫藥才能更好的發揮作用。

2.5 合適的體育鍛煉

“生命在于運動”，“飯后走一走，活到九十九”。王萍教授認為，適量的運動能夠疏通一身經脈氣血，使經脈通暢，氣機調達，保證機體陰陽的協調，陽入于陰，使人安然入眠。西醫發現，運動后機體分泌的多巴胺，能傳遞興奮的信息，使人心情舒暢。另外，運動不僅能起到發泄不良情緒的作用，有研究表明，規律的運動可以使睡眠的潛伏期縮短，增加深睡眠的時間，減低喚醒率的水平，延長總睡眠時間。因此，王萍教授常建議患者去學習太極拳、瑜伽，并每日進行一定時間的慢跑等有氧運動，有效的改善絕經期的相關癥狀。

3.典型醫案

張某，52歲，退休職工。2017年11月7日初診。主訴：絕經后失眠伴潮熱盜汗2年，再發加重3月。現病史：患者于2015年絕經，絕經后常感潮熱汗出，夜間失眠，伴性情急躁易怒，口干口苦，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。患者未予治療，于3月前由于家庭變故，失眠再次加重，為進一步診治，來我院門診就診。現癥見：夜間失眠，平均每晚約3h睡眠，睡后眠淺易醒，噩夢紛紜，伴性情急躁易怒，脅下疼痛，口干口苦，腰膝酸軟。舌紅，苔薄白，脈弦細。月經史：14歲初潮，3～4/33～35天，月經量中，色可，無血塊，無痛經。末次月經：2015年9月12日。白帶無異常。婚育史：G3P1A2。輔助檢查：婦科B超：正常。AMH：0.08ng/ml（正常范圍 0.24～11.78ng/ml）。西醫診斷：絕經綜合征，中醫診斷：不寐，證型：肝腎陰虛證。處理：（1）自擬方滋腎調肝湯*21付，日一劑，分兩次服（組成：女貞子15g、旱墨蓮15g、生地黃10g、首烏藤10g、酸棗仁10g、浮小麥12g、石斛10g、銀柴胡10g、郁金10g、吳茱萸10g、甘草6g）；（2）隔日一次針灸治療（針刺三陰交、百會穴、關元穴，照海穴、申脈穴）；（3）囑患者按時用餐，多食蔬果，少食辛辣刺激或甜膩食品，定時作息；（4）囑患者每日進行一定量的戶外運動。復診：2018年1月9日。患者訴睡眠情況較前好轉，平均每晚可有4小時睡眠，夜間驚醒次數較前減少，潮熱盜汗癥狀較前稍有緩解，但仍情緒波動較大，伴脅下疼痛，口干口苦不適。處理：原方基礎上香附10g、薄荷10g，21付；余治療同前。三診：患者訴睡眠情況較前明顯好轉，每晚至少可維持約6小時睡眠，睡后無明顯不適，偶有腰膝酸軟，余無不適。處理：守原方*21付。

【按語】患者有兩次流產史，加上數十年的經血耗損，原本就陰血虧損，至絕經期后，腎氣漸衰，天癸衰竭，腎陰虧虛，腎精不能涵養肝木，則出現肝氣郁結和肝陽上亢的狀態。遵循治病求本的原則，予以自擬方滋腎調肝湯滋補肝腎，斂汗安神，配合針灸治療以調和陰陽，益精安神。二診時藥已見效，患者訴情緒波動大，且伴有口苦，脅痛的表現，考慮為肝氣郁結后郁而化熱，日久成瘀，中藥加用薄荷疏肝理氣，兼有清熱之效，再加香附疏肝理氣解郁，兼有活血止痛之功。三診時患者諸證俱減，故守原方加減而收全功。王萍教授認為，絕經期女性失眠的調理，中醫有著其特殊的治療思路和方法，且不良反應少，在幾千年傳承下來的中醫藥智慧結晶的基礎上，多方面認識絕經期失眠的病因病機，合理的運用中藥及針灸治療，是絕經期患者的失眠癥狀的一條有效途徑。