1例主動脈夾層合并Ⅱ型呼衰患者的護理

周子鈺 黃慶紅

（蘇州大學附屬第二醫院血管外科 江蘇 蘇州 215004）

主動脈夾層是由于主動脈內膜撕裂，血液進入主動脈壁，在內膜與中層間形成夾層假腔，可隨時破裂大出血導致患者死亡。Ⅱ型呼吸衰竭，是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

1.病例介紹

患者，女性，67歲，因“反復胸悶氣短三十余年，加重伴咳嗽咳痰，行胸部CT發現主動脈夾層”一天，于2018年1月12日收住入院。既往有高血壓史數年，自服降壓藥物治療，血壓控制不詳；胸悶氣短史三十余年，未正規治療。入院后予控制血壓及心率、抗感染、祛痰、低流量吸氧治療，于1月31日在全麻下行“主動脈夾層腔內修復術”。患者在1月24日以及2月10日均出現二型呼衰，經過無創正壓通氣治療后好轉，于2月14日出院，并指導其繼續使用家用呼吸機輔助通氣治療。

2.護理

2.1 預防主動脈夾層破裂的護理

2.1.1 控制血壓 在保守治療階段平穩控制血壓對于降低患者死亡率尤為重要[1]，急性期應控制收縮壓在110～120mmHg，慢性期應控制血壓在140/90mmHg以下，藥物治療首選B受體阻斷藥[2]。結合患者年齡、CT結果、心功能及疼痛情況，要求該患者收縮壓控制在130mmHg以下，最高不能超過140mmHg，遵醫囑給予包括B受體阻斷藥在內的四聯降壓藥口服，并及時調整將患者血壓控制在理想范圍內。

2.1.2 避免腹內壓增高 患者入院后給予絕對臥床，體位改變有致便秘的可能；同時既往有慢性咳嗽史，這些都是導致腹內壓增高的因素。而腹腔內壓力增加，易誘發夾層動脈瘤破裂，導致患者死亡，因此防止腹內壓增高是預防主動脈夾層破裂的一項重要舉措。（1）排便護理：教會患者行床上排便，指導患者每日進食富含膳食纖維食物，量約500g；給予軟化大便藥物及促胃腸動力藥物口服；禁忌腹部按摩及運動療法，必要時使用開塞露輔助排便。（2）咳嗽護理：患者長期咳嗽，教會正確的咳嗽方法：咳嗽時舌頭抵住上顎，以減輕咳嗽所致的腹內壓增高；遵醫囑按時給予霧化吸入，濕化痰液，利于分泌物清除。（3）疼痛管理：反復出現的疼痛提示主動脈夾層進一步發展或是夾層即將破裂的征兆。阿片類藥物是迄今為止治療疼痛最有效的藥物，在止痛的同時還可以減慢心率、降低血壓，有利于主動脈夾層病人的預后[3]。患者住院期間訴胸背部中毒疼痛一次，立即遵醫囑給予阿片類藥物注射后好轉。

2.2 呼吸功能管理

2.2.1 呼吸功能鍛煉 科學、合理的呼吸肌功能鍛煉有改善COPD患者肺功能的作用，常見的呼吸功能鍛煉方法有縮唇呼吸、腹式呼吸、人工呼吸阻力訓練、膈肌起搏及呼吸體操等[4]。根據該患者的接受能力以及鍛煉方法不會增加腹內壓等方面因素，該患者選擇人工呼吸阻力訓練法，具體方法如下：協助患者選擇容量500ml玻璃瓶，裝入200ml滅菌注射用水，先深吸氣，然后含住吸管（吸管完全在水平面以下），盡力將肺內氣體吹入瓶內，觀察水泡，直到吹不出水泡為止，3～5min／次，每天3～4次。

2.2.2 無創正壓通氣護理 無創正壓通氣現已作為COPD合并呼吸衰竭的首選治療手段。腹脹是無創正壓通氣最常見的并發癥，發病率為2l%～46%[5]，而腹脹則會導致腹內壓增高，這對主動脈夾層患者的預后十分不利，因此預防腹脹尤為重要。（1）給予合理體位：保持患者的頭、頸、肩均在同一軸線上，口鼻腔通氣舒暢。以坐位或半坐臥為宜，并定期更好換體位。（2）采取正確呼吸方法：教會患者適當抿嘴、用鼻呼吸，減少吞咽動作，可減少氣體進入消化道；教會患者配合正壓通氣的方法，在呼吸機加壓給氣時用鼻吸氣，給氣間歇期呼。（3）間歇無創正壓通氣：防止胃腸脹氣最好的方法是在保證療效的前提下，間歇使用呼吸機，避免吸氣壓力過高。無創正壓通氣間歇期給予低流量鼻導管吸氧，如咳痰、飲水、用餐時，在病情允許的情況下可帶氧在床邊活動，以促進胃腸蠕動。

3.護理體會

通過有針對性的對其進行血壓管理及預防便秘、正確咳嗽咳痰、疼痛管理，該患者血壓控制在理想范圍以內，未發生夾層繼續撕裂表現；為改善患者肺功能并預防主動脈夾層破裂，我們采取人工呼吸阻力訓練、定時霧化吸入、低濃度氧療等措施，該患者指脈氧情況較入院時有明顯好轉。