髂總動脈球囊置管兇險型前置胎盤剖宮產術后護理體會

陳賽華

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 浙江 杭州 310000）

兇險型前置胎盤是由Chattopadhyay 等于1993年首次提出，是指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，伴或不伴有胎盤植入，多采用直接行子宮切除術的方案來應對兇險型前置胎盤合并產后大出血的急癥患者[1-2]。近些年隨著介入手術在產科的應用，如子宮動脈栓塞術、髂內動脈球囊置管，該類技術術前及術中的應用，已有效降低因兇險型前置胎盤伴胎盤植入所致出血，而髂總動脈球囊封堵術的應用，更是在此類介入術止血基礎上增加了止血的力度，從而為保留子宮提供可能。本文通過收集2017年1月—6月我科收治的28例兇險型前置胎盤剖宮產病人資料，總結髂總動脈球囊置管兇險型前置胎盤剖宮產術后的護理體會。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2017年1月—6月收治的28例髂總動脈球囊置管兇險型前置胎盤剖宮產病人的臨床資料，年齡，＜35歲21例，≥35歲7例；孕周33～38周，平均孕周（35.57±1.37）周；孕次，＜3次3例，≥3次25例；產次，＜2次22例，≥2次6例。所有患者術前已予以影像學檢查明確兇險型前置胎盤。術中胎兒娩出后用生理鹽水充盈球囊阻斷血流。

1.2 出血量測量

采用容積法和稱重法測量出血量。容積法為宮壁切開后先吸盡羊水棄之，再應用負壓瓶集血。稱重法為預先稱重墊巾鋪于產婦臀下，接血墊巾濕重與接血前墊巾干重之差。

1.3 術中資料

手術出血量600～7000ml，平均（1051.18±1001.24）ml，輸入各種血制品分別為：懸浮紅細胞0u～10u，自體血回輸110～2025ml，平均（2089.29±1722.90）；術后住院時間5～16天，平均（7.89±3.44）天。

2.術后護理

2.1 髂總動脈球囊置管護理

28例髂總動脈球囊置管患者入科時觀察置管處輔料滲血情況，及時予以告知醫生。入科詢問醫生髂總動脈置入球囊生理鹽水是否釋放，若無釋放，詢問醫生釋放時間，及時通知。指導患者簡單床上活動，告知避免壓折導管等；進行心電監護，注意患者血壓、心率、血氧飽和度、呼吸變化；拔出髂總動脈球囊置管后予以沙袋加壓6小時，避免出血，下肢制動12小時，下床運動發生在24小時后，給予肢體按摩，注意足背運動，脈搏搏動及下肢肢體溫度，肢體麻木等，協助患者床上開展簡單的運動，如簡單肢體運動，左右側身，促進下肢血流，防止血栓形成。

2.2 術后子宮護理

入科檢查患者宮底高度，并做好標志。產婦子宮質硬，輪廓明顯，宮腔引流管通暢情況下引流量少或（及）陰道出血少，說明子宮收縮佳，一般術后不易再發出血；護理過程中發現宮底較前升高，子宮質軟，輪廓不清，宮腔引流量較多或陰道出血多，說明子宮收縮不佳，護理過程中應予以高度關注，并及時匯報醫生，遵醫囑加用宮縮劑以促進子宮收縮，并及時補充液體維持容量，直到能觸摸到明顯的子宮輪廓為止，并觀察陰道出血及宮腔引流情況，關注生命體征變化；及時按壓宮底，標記宮底高度，按壓過程中注意患者陰道出血情況，防止剖宮產術后大出血的發生。

2.3 術后生命體征監護

生命體征是用來判斷患者病情輕重、危重程度的重要指標，并對于術后恢復的評估有重要意義。生命體征中最重要的是血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化。入科即予測血壓、脈搏，血壓脈搏平穩情況下，每1小時1次，每次測量血壓時觀察患者宮腔引流或（及）陰道出血量，若生命體征不穩定情況下，監測次數增加。若出血多或出血不多腹部較前膨隆明顯，并伴有血壓下降時，說明宮腔內有繼續出血的可能，立即予以匯報醫生及時給予B超檢查。因術后需要制動雙下肢12小時，血液循環變緩慢，應注意雙下肢的保暖，給予加蓋棉被保暖措施，需持續監測雙足趾脈搏氧飽和度，每兩小時監測足背動脈的搏動是否跟心率一致、監測雙下肢的皮膚溫度。

3.體會

兇險型前置胎盤是產科的危急重癥之一，相關報道顯示，患者短期內多次甚至過度的宮腔操作，如存在流產后刮宮、分娩后清宮、宮腔鏡分離宮腔粘連等，或者分娩時行剖宮產手術，可使子宮內膜形成創傷性缺陷，甚至出現感染；在妊娠時胎盤為獲得更多血供而增大面積，或者胚胎絨毛直接植入底蛻膜基底層，從而導致前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入的發生；分娩時由于胎盤植入，粘連致密，導致剝離困難，子宮收縮乏力，子宮內豐富的血竇無法及時關閉，可致產后大出血，胎盤植入嚴重，患者凝血功能差的情況下，可能導致威脅生命的大出血。在本文收集的臨床資料可見在28例兇險型前置胎盤中有25例孕次超過≥3次，占總比例89%，這也驗證了多次宮腔操作可引起子宮內膜損傷，引起胎盤植入及粘連。同時，本研究也觀察到，經術前予以髂總動脈球囊置入術，術中胎兒娩出后用生理鹽水充盈球囊阻斷血流，出血明顯減少，有的患者出血量最低達600ml，術后復查血紅蛋白可，無需輸注血制品改善血容量。

本次統計28例患者臨床資料發現，仍有6例患者因出血量較大行子宮切除，術中觀察胎盤植入較深，甚至達膀胱，予以髂總動脈球囊注水充盈阻斷血流后出血仍兇猛，予以子宮切除，切除子宮后術后入科觀察陰道出血較少。說明兇險型前置胎盤可能尚存在其它血管供血，因此單純阻斷或栓塞髂總動脈很難達到止血效果，對于兇險型前置胎盤如何達到有效、止血效果，仍需多科室相互協作。

在本研究收治的所有28例髂總動脈球囊置管兇險型前置胎盤患者，經術后合理有效護理，術后均未出現嚴重并發癥，并且通過積極心理疏導，患者情緒穩定，未出現因髂總動脈球囊置管導致的焦慮、煩躁，這也為治療提供極大的促進作用。總之，髂總動脈球囊置管在兇險型前置胎盤剖宮產術中止血的作用是肯定的，相對于常規止血方法，它的應用減少了因兇險型前置胎盤胎盤植入所致產后出血的子宮切除，而術后護理上，給予積極有效的監護、及時合理的術后運動開展、良好的心理疏導，對于避免術后并發癥的發生有重要作用。