胸骨上段小切口主動脈瓣手術護理要點

周志霞 覃華晶 羅丹 吳先球

（廣西醫科大學第四附屬醫院 廣西 柳州 545007）

隨著世界人口老齡化發展， 老年退行性主動脈瓣疾病的發病率越來越高，需要接受手術治療的老年患者逐年增加，然而，由于老年人身體機能衰退，如何減少創傷是手術成功的關鍵，而微創小切口技術是減少創傷的有效方法[1]。胸骨上段小切口用于單純主動脈瓣置換患者，既減輕了患者手術創傷，同時又保留了胸廓穩定性，更好促進患者快速康復。我院于2016年10月—2017年12月對32例單純主動脈瓣病變患者實施了胸骨上段小切口主動脈瓣置換術，均獲成功，現將護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組32例中男14例，女18例，年齡22～73歲。患者心功能紐約心臟病協會（NYHA）分級Ⅰ～Ⅱ級26例，Ⅲ級6例。

1.2 方法

患者仰臥位，氣管插管全麻下手術，手術切口位于胸骨中線，上端起自胸骨上緣下方1橫指，下端止于第4 肋間，以電鋸自上而下呈“J”形鋸開胸骨。肝素化后經升主動脈、右心耳插管建立體外循環，經右上肺靜脈插管行左心引流，阻斷升主動脈后，在主動脈瓣環上1.5cm切開主動脈，采取冠狀動脈口直接灌注心臟停搏液，以后間接補充灌注心臟停搏液的心肌保護辦法，待心臟完全停跳后行主動脈瓣置換。

2.結果

本組所有患者均順利完成手術，無住院死亡，無二次開胸止血、腦卒中、腦栓塞、惡性心律失常、呼吸功能障礙、肝腎功能衰竭等并發癥。術后心電圖檢查未發現完全性房室傳導阻滯或ST段改變等心肌缺血表現；復查經胸心臟彩超，瓣膜功能良好，無瓣周漏、無主動脈瓣跨瓣壓差＞50mmHg等不良事件。

3.護理要點

胸骨上段小切口手術屬于微創手術，尤其適用于老年患者，一方面，減輕了患者的創傷，另一方面，保持了胸廓的相對完整性及穩定性，能夠更好地促進患者快速康復[2]，但是，作為一項相對較新的技術，患者不可避免地對手術方式及療效存在諸多疑慮和擔憂，同時由于手術切口小，手術視野顯露受限，同樣存在著一定的風險[3]，因此，在熟練的手術操作基礎上，配合優質的圍手術期護理，成為提高手術療效的重要因素。在本組患者中，所有患者均順利完成手術且術后隨診復查均提示效果良好，我們的護理要點如下：

3.1 術前護理

術前，護理人員需對患者病情有一個基本的了解，以配合醫生完成術前病情評估工作，主要評估患者的心功能改善情況。主動脈瓣病變患者往往病史較長，癥狀反復出現并需要多次住院治療，因此對于自身疾病有一定了解，同時對于手術治療的期望值相對較高，部分患者也可能存在緊張焦慮的情緒，在這種情況下，護理人員應，加強巡視工作，并多和患者溝通、交流，耐心傾聽其訴求，多鼓勵患者，并向其講解具體的手術方法、護理方法、術中注意事項等，以緩解其緊張、恐懼等不良情緒，使其以積極的心態接受治療，并配合護理人員完成各階段的護理工作，最終提升臨床護理滿意率。此外，主動脈瓣狹窄患者，由于跨瓣壓差增加，在劇烈活動或用力排便過程中，容易出現猝倒甚至猝死可能，術前護理應加強對患者的宣教，注意詢問活動及排便情況，必要時給予通便等對癥治療。

3.2 術后護理

胸骨上段小切口主動脈瓣手術盡管屬于微創手術，但心內手術操作過程與常規主動脈瓣手術操作無異，因此術后護理同樣與常規手術護理相同，主要是針對術后并發癥的監測及護理。主動脈瓣膜患者行置換術后，易伴發低心排出量綜合征，尤其對于病史較長，心肌肥厚明顯的患者更是如此，這也是造成機體主要臟器功能嚴重衰竭、術后初期死亡的危險因素之一。主動脈瓣手術患者一般需在重癥監護室停留24～48小時，旨在保證其血流動力學平穩，及時發現和通過嚴格的常規專業護理最大程度地避免與手術相關的并發癥，使患者安全渡過危重期。返回普通病房后，患者再次出現低心排血量綜合征情況較少見，但護理人員仍應注意監測患者各種生命體征，我們總結出五字真言，即“神、色、脈、壓、量”，（1）神，即神志，通過與患者的交流、宣教，評估患者神志情況及精神狀態；（2）色，即皮膚色澤、口唇、結膜等是否蒼白等，從而間接判斷患者是否存在貧血等，結膜黃染也可提示患者膽紅素升高，應注意是否存在機械瓣膜所導致的溶血問題。此外，患者術后需要口服華法林抗凝治療，皮膚是否存在淤斑等，也可協助判斷患者是否存在華法林過量等情況；（3）脈和壓，即脈搏和血壓，這是血流動力學是否平穩的直接指標。在護理過程中，應每天多次測量患者脈搏、心率及血壓情況，初步了解患者是否同時合并心律失常、低血壓、高血壓等情況，尤其對于主動脈瓣狹窄患者，行瓣膜置換術后，往往會代償性出現高血壓，在這種情況下，需要及時通知醫師，并使用降壓藥物對癥治療，另一方面，主動脈瓣狹窄病史較長患者，心肌肥厚勞損，術后容易并發心律失常，尤其室性心律失常，嚴重甚至可出現心跳驟停等并發癥，因此必須嚴密監測患者心率脈搏情況，必要時給予抗心律失常藥物治療或進行電復律治療[4]；（4）量，即尿量，這是心臟瓣膜術后心功能是否良好的一個重要指標，同時也是反應患者腎功能情況的重要指標，返回病房后，護理過程中，應每小時記錄患者尿量情況，理論上，在患者容量充足的情況下，應保證患者每小時尿量在1ml/kg以上，若出現尿少甚至無尿情況，應及時通知醫生并給予對癥處理。

除此之外，呼吸道護理也是主動脈瓣術后的重要環節，盡管胸骨上段小切口保證了胸廓的穩定性，且疼痛較常規手術減輕，但是，術后部分患者仍有可能出現肺部痰多，不易咳出等情況，這時需要加強拍背等機械輔助排痰治療，鼓勵患者早期下床活動，吹氣球等促進肺功能恢復。

4.總結

胸骨上段小切口主動脈瓣手術與傳統開胸手術相比，具有創傷小、胸廓穩定性好，恢復快等優點，尤其適用于老年患者的主動脈瓣手術，是一項值得推廣的技術。但是，該手術治療必須嚴密掌握適應證，按照手術操作規范，細心做好圍手術期護理，嚴密觀察病情，注意心律、心率、血壓、心電圖的變化，及時處理病情變化。只有精心細致的護理，配合成熟的手術操作技巧，才能充分顯示出胸骨上段小切口手術的優勢。