1例老年痛風患者合并多種病癥治療的藥學干預

雷兵團，楊慧波，白秋江

（開灤總醫院藥劑科，河北 唐山 063000）

痛風是由于嘌呤代謝障礙所致的慢性代謝性疾病，多伴肥胖、2型糖尿病、血脂異常、高血壓、動脈硬化和冠心病等。高尿酸血癥（HUA）是心血管疾病的獨立危險因素，血尿酸（SUA）也是急、慢性腎功能衰竭發生的強有力的預測因素。隨著SUA增高，慢性腎病（CKD）[1]、糖尿病腎病的發病率將顯著增加[2]。本文就1例老年痛風患者且伴高血壓、冠心病、糖尿病、血脂異常治療的藥學干預、患者用藥教育等進行綜述。

1 基本情況

患者，男，67歲，身高173 cm，體質量86 kg，主要因過度勞累后出現關節疼痛、血壓升高1天，入院急診查血壓 150 mmHg/110 mmHg，空腹 SUA 390 μmol/L。空腹血糖7 mmol/L。初步以“原發性高尿酸血癥、痛風、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、冠心病”收治入院。

既往病史：高血壓病史15年，血糖、血脂異常及冠心病病史8年，血尿酸升高10余年，近一年內痛風發作6次。日常口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片、左旋氨氯地平片、二甲雙胍片、比索洛爾片、阿托伐他汀鈣片及阿司匹林腸溶片，血壓、血糖及血脂控制尚可。僅痛風發作時口服秋水仙堿片，不發作時預防性口服別嘌呤醇片，否認藥物及食物過敏史。

2 入院治療過程及藥學干預

第一天，患者主訴關節無腫脹、無發熱，但疼痛較劇烈，壓痛明顯，血沉60 mm/h，WBC 9.8×109/L，血壓140 mmHg/110 mmHg。住院后繼續給予口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片、左旋氨氯地平片、二甲雙胍片、比索洛爾片、阿托伐他汀鈣片及阿司匹林腸溶片，加用秋水仙堿片，完善相關系列檢查。

第二天，患者主訴仍有疼痛，且夜間痛醒而難以忍受，停用阿司匹林腸溶片。藥學查房建議①加用非甾體類消炎藥（NSAIDS），環氧酶（COX）-2抑制劑，減輕秋水仙堿片的用量，降低不良反應的發生；②停用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，改成不含氫氯噻嗪的其他降血壓藥物[3]；③繼續使用阿司匹林腸溶片，盡管小劑量阿司匹林腸溶片（＜300 mg/d）可升高SUA，但作為心血管疾病預防性治療，不建議停用；④堿化尿液。建議被采納，給予坎地沙坦片及依托考昔，繼續使用阿司匹林腸溶片。利尿劑所致高尿酸血癥的發生機制與利尿劑競爭性抑制尿酸排泄，血容量減少所致的尿酸重吸收增加有關，患者平時飲水量少（＜800 mL），可能使得尿酸的排泄進一步減少，宣教患者增加飲水量，每天飲水量大于2 000 mL。

第六天，患者主訴疼痛減輕。檢測血壓130 mmHg/80 mmHg，輔助檢查結果：血常規、肝、腎功能均正常，甘油三酯（TG）3.6 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）1.5 mmol/L。藥師建議調整長期醫囑別嘌呤醇，因患者既往在使用別嘌呤醇的基礎上卻反復出現痛風發作，考慮該患者主要是尿酸排泄障礙，降尿酸時盡可能選擇促進排泄的藥物如苯溴馬隆片。此外患者連續使用阿托伐他汀鈣片8年，目前主要是TG較高，LDL-C偏低，患者控制飲食不能降低TG，建議停用阿托伐他汀鈣而選用非諾貝特片，建議被采納。

第10天，患者主訴無明顯疼痛，檢測血壓正常，各項化驗指標均在正常范圍內，無藥物不良反應，批準出院。出院帶藥坎地沙坦片、左旋氨氯地平片、二甲雙胍片、比索洛爾片、非諾貝特片、阿司匹林腸溶片及苯溴馬隆片。

3 用藥教育

3.1 健康飲食、戒煙限酒、堅持運動和控制體質量等。堅持每天飲水1 500 mL以上，最好2 000 mL以上。每日中等強度運動30 min以上，使體質量控制在正常范圍。

3.2 痛風與HUA存在直接的因果關系，HUA的治療是治療痛風的關鍵。HUA與痛風的發生、反復發作以及關節破壞、腎功能受損等密切相關。痛風反復發作需要預防用藥，建議使用小劑量秋水仙堿和/或非甾體類抗炎藥預防，需連續使用6個月以上，堿化尿液同時加用苯溴馬隆片。建議患者每月復查一次，控制血尿酸小于 300 μmol/L。

3.3 遵醫囑按時服用坎地沙坦片、左旋氨氯地平片、二甲雙胍片、比索洛爾片、非諾貝特片、阿司匹林腸溶片及苯溴馬隆片。

3.4 定期監測血壓、肝功能和血清肌酸激酶（CK）。用藥期間如有肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力、發熱、低血壓和抽搐、黑便或不明原因貧血等情況及時通知醫師或藥師。

4 藥物選擇與分析

4.1 降血壓藥物

痛風患者血尿酸增高伴高血壓，選用氯沙坦，降壓的同時也降低血尿酸；患者既往用氯沙坦后血壓控制不達標，加用含利尿劑的復合制劑后血壓控制尚可。大劑量使用氫氯噻嗪可引起低血鉀、低血鎂、高血糖、高尿酸血癥、血脂升高等不良反應。小劑量使用氫氯噻嗪12.5～25 mg/d，一般上述不良反應不明顯，而且與ACEI或ARB聯用可抵消部分不良反應的發生。但該患者反復出現痛風發作，考慮可能與長期使用氫氯噻嗪有關，也不能排除阿司匹林的影響。但對需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免合用噻嗪類利尿劑[3]或噻嗪類利尿劑所組成的復方制劑[4]，合理選用抗高血壓藥可顯著降低高血壓患者的總死亡率、腦卒中及心肌梗死發生率、心血管事件死亡率。安全有效控制血壓、減少或避免藥物不良反應的發生、保護靶器官是選擇藥物的依據。對于老年男性患者，高血壓伴冠心病、糖尿病，首選腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ-受體拮抗劑（ARB）。這兩類藥物降壓時不伴有反射性心率加快；連續應用不易引起電解質紊亂和脂質代謝異常或障礙；能改善胰島素抵抗；預防和逆轉腎小球基地鈣化，減輕蛋白尿，改善預后；防止和逆轉高血壓患者血管壁增厚和心肌肥大等。

4.2 降血脂藥物

貝特類、煙酸或ω-3脂肪酸類可顯著降低TG，推薦用于TG增高為主的血脂異常者。非諾貝特有降尿酸的作用[3]，為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸血癥的首選藥物［5］，并可有效延緩或阻止糖尿病視網膜病變的進展［6］。該患者長期服用他汀類藥物用于降低膽固醇和TG，但使用后TG無明顯下降。經他汀類藥物治療使LDL-C得以最佳控制（＜1.8 mmol/L），TG增高（≥2.26 mmol/L）者發生死亡、心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征的風險仍較TG＜2.26 mmol/L者增高50%［7］。因此在他汀類降膽固醇治療的同時，應充分重視對高TG血癥的干預。

患者伴冠心病時使用他汀類藥物，對膽固醇升高或正常的患者均有益，但聯用他汀類與貝特類藥物，將增加橫紋肌溶解癥的發生率。治療過程中需特別關注患者血尿酸（控制小于300 μmol/L）、痛風發作及TG水平，盡早開始給予他汀類藥物，同時注意飲食干預。

4.3 降尿酸藥物

在痛風急性期24 h內使用NSAIDS，COX-2抑制劑，秋水仙堿或類固醇類藥物，癥狀緩解后（約2周）才降尿酸治療。因90%以上的HUA為尿酸排泄減少所致，別嘌呤醇是抑制尿酸合成的藥物，該患者在長期連續使用別嘌呤醇的基礎上痛風反復發作，考慮可能是尿酸排泄減少誘發的反復發作，建議飲食干預同時給予苯溴馬隆。苯溴馬隆可抑制尿酸鹽在腎小管的主動重吸收，增加尿酸鹽的排泄而降低血尿酸，長期使用對腎臟功能無不良影響，且該藥與降壓、降糖和調脂藥物聯合使用沒有藥物相互作用。建議持續服用至少6個月以上，因持續降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風發作[8]。氯沙坦、左旋氨氯地平、二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特在降壓、降糖、調脂的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優先選擇。