急性非靜脈曲張性上消化道出血治療進展

侯靜

（徐州醫科大學附屬宿遷醫院消化科 江蘇 宿遷 223800）

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal hemorrhage，AUGIH）是指屈氏韌帶以上的消化道出血，臨床上根據AUGIH的病因，將其分為靜脈曲張性UGIB（variceal upper gastrointestinal bleeding，VUGIB）及急性非靜脈曲張性出血（Acute non variceal upper gastrointestinal bieeding，ANVUGIB）兩大類[1]。ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數由膽胰疾患引起，消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥是ANVUGIB四大病因常見，其中以消化性潰瘍最為常見。隨著醫療水平的不斷進展，尤其是內鏡檢查和治療技術在臨床上的不斷推廣，ANVUGIB的發病率呈一定的下降趨勢，但其仍是臨床常見的、具有潛在生命危險的急癥之一，仍具有相當高的發病率和死亡率，據統計其年發病率為50/10萬～150/10萬，病死率高達6%～10%。在ANVUGIB的救治方面，根據出血程度的不同、病因的不同、出血量的不同需適用不同的治療方案，目前關于ANVUGIB的治療，主要包括內科保守治療（主要為藥物治療）、內鏡治療、血管造影栓塞術及外科手術治療等方面。本文將對其治療方面進行綜述如下。

1.藥物治療

藥物治療是急性非靜脈曲張性上消化道出血首要治療方法，適用于出血量較小或消化道大出血血壓、脈搏、呼吸不穩定的患者盡快穩定生命體征。對于出血較大，血容量不足的患者首先補充血容量，改善微循環，糾正酸堿平衡失調和水電解質紊亂，同時根據不同的出血原因，針對性地應用抑酸藥、止血藥等，以達到快速止血，控制病情。

1.1 抑酸藥

目前常用的抑酸劑主要包括質子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(H2RA)兩大類。PPI是H+-K+-ATP酶的抑制劑，可抑制胃壁細胞內質子泵驅動的H+分泌，阻斷胃酸分泌。我國一項多中心隨機對照研究發現，潰瘍再出血高?；颊咴趦如R止血后，靜脈應用大劑量艾司奧美拉唑（80mg靜脈推注+8mg/h速度持續輸注72h）與西咪替丁相比，可降低再出血率（0.9%比5.6%）[2]。同時有研究顯示，內鏡檢查前PPI的應用，可顯著改善出血病灶的內鏡下表現，從而減少內鏡下止血的需要，也可減少對手術和重復內鏡治療的需求。另外，其他研究報道也顯示，PPI起效快可顯著降低再出血的發生率，其治療效果顯著優于H2RA，2010年的國際共識明確指出，不推薦急性潰瘍出血患者使用H2RA，PPI為臨床抑酸治療的首選藥物[3]。

臨床上常用的PPI代表性藥物有第一代的奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑，第二代的雷貝拉唑、艾司奧美拉唑。與第一代相比，第二代PPI起效更快，同時首過效應少，血漿清除慢，生物利用度和血漿濃度明顯提高，半衰期也進一步延長，能24小時持續抑酸。另外，第二代PPI藥物代謝對CYP2C19酶依賴性小，不受基因多態性的影響，不良反應的發生率更低。

1.2 止血藥

生長激素釋放抑制激素，簡稱生長抑素，是一種內分泌、自體分泌有關的調節肽，可與全身生長抑素受體相結合，有效對內和外分泌系統、胃腸道、肝膽胰產生抑制效應，能夠選擇性收縮內臟的血管，控制腹腔內血壓和血流量，降低門脈血管壓力，減少流經該處的血流，在急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療上，生長抑素不僅能夠降低出血點壓力，同時對胃蛋白酶原和胃酸等消化液的分泌起到抑制作用，保護胃粘膜，促進出血部位粘膜的愈合，還可促進血小板聚集，血栓形成，防止血凝塊的脫落，阻塞出血血管繼續出血，最近有研究發現，PPI 聯合生長抑素治療急性上消化道出血效果明顯，能夠顯著降低出血患者的手術止血率，并明顯降低出血患者再出血的發生率[4]。

2.內鏡治療

近年來，隨著消化道內鏡的技術的不斷發展，內鏡下止血得到了快速推廣，其具有良好的止血效果，成功率可達78%-90%，已成為消化性潰瘍等急性非靜脈曲張性上消化道出血治療的基本，也適用于急性胃粘膜病變、急慢性上消化道黏膜炎癥、上消化道腫瘤等疾病引起的出血。2011年亞太地區消化專業的專家在《上消化道出血共識》中建議可參照預后量表，如Blatchford 評分、Rockall評分，對患者病情進行評價，當Blatchford 評分≥1時，患者病情隨時就有惡化的可能，就需緊急行胃鏡下治療；當Blatchford 評分為0時，患者病情就相對穩定，可動態觀察，暫不需要行胃鏡治療，我國2015年急性非靜脈曲張性上消化道出血治療指南推薦對Forrest分級Ⅰa～Ⅱb的出血病變行內鏡下止血治療。其內鏡治療方案，包括胃鏡直視下局部噴灑止血藥物，局部注射止血，以及應用熱凝、冷凍、金屬鈦夾等物理方式止血。

2.1 局部噴灑藥物止血

適應癥包括潰瘍病活動性出血、腫瘤破潰滲血、黏膜病變糜爛滲血、面積大且出血量不多的患者、球后潰瘍難以接受注射治療者等。常用藥物包括凝血酶、去甲腎上腺素、冰鹽水、孟氏液、生物蛋白膠等。其中腎上腺素是最常用最普遍的內鏡止血藥物，其機制主要使血管收縮、促進血小板凝集及出血血管血栓形成從而止血。

2.2 局部注射止血

內鏡下局部注射止血是借助內鏡的直視作用與內鏡注射針，向出血灶中注入止血藥物，經局部黏膜下層的液體浸潤、藥物及壓迫作用促進血管收縮，同時借助栓塞作用發揮止血效果。目前臨床常用的局部注射止血中藥物為腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液、無水乙醇等。

2.3 物理方式止血

ANVUGIB的物理止血方式主要包括熱凝止血、冷凍止血、機械壓迫止血3類。

熱凝止血包括微波、高頻電凝、氬離子凝固術（APC）、熱探頭、激光照射等方法，對組織進行電凝或電灼止血，其主要適用于大面積黏膜表面滲血的治療。冷凍止血是借助冷卻劑，主要為液氮或液體二氧化碳，使組織快速降溫，促使局部組織發生壞死、凝固，從而發揮止血效果。機械壓迫止血主要包括鈦夾放置、縫合止血、皮圈結扎。內鏡下放置金屬鈦夾，可對出血血管行縫夾止血，對胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍等疾病引發的出血發揮理想止血效果，尤其是對于小動脈出血更可取得滿意效果?？p合止血法對胃腸小動脈出血有顯著效果，但該方法對彌漫性出血、潰瘍滲血等情況并不適用。皮圈結扎法在食管胃底靜脈曲張及其破裂出血的內鏡治療中發揮著重要的作用，近年來也逐步成為治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的新方法。

2.4 多種方法的聯合治療

臨床證據表明，將不同內鏡下治療方法聯合起來應用，止血效果明顯優于單一療法，如在局部噴灑藥物止血的基礎上，聯合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。

3.血管造影栓塞術

經內鏡及藥物治療，一般的急性非靜脈曲張性上消化道出血可得到有效控制，但據統計仍有約13%的患者發生再出血[5]。經內鏡和藥物治療后患者出血未得到有效控制，需其他方法進行補救治療。其中，選擇性血管造影可明確病變血管，在此基礎上注入明膠海綿等栓塞劑，達到阻塞出血動脈的目的，對于內鏡止血失敗患者，采用血管造影栓塞術可有效減少再出血，該技術相對于外科手術具有創傷小、相對安全、操作簡便、并發癥少和恢復快等優勢。

4.外科手術

外科手術適用于活動性大出血不允許做其他檢查或經各種檢查未發現出血部位，出血持續存在，病情特別兇險者的患者；以及經藥物治療、內鏡治療以及介入治療仍無法有效控制出血的患者。

綜上，早期內鏡治療聯合藥物治療是急性非靜脈曲張性上消化道出血診治主要方法，若治療失敗需考慮進一步行血管栓塞或外科手術治療。