PED+Coils與單純PED治療顱內復雜動脈瘤術后并發癥的護理

張素蘭 范 鋒 劉倩倩 馬明逸

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

顱內動脈瘤是顱內動脈壁上的異常膨出[1]。血流動力學是顱內動脈瘤發生、進展和破裂的一個主要因素，動脈瘤的治療由傳統的介入操作治療向對載瘤動脈的重建治療及糾正血流動力學紊亂轉變[2]。Pipeline栓塞裝置 (Pipeline embolization device，PED) 在國內外已開始逐漸用于更多的顱內復雜動脈瘤，甚至包括破裂動脈瘤、血泡樣動脈瘤等[3-12]。PED的出現使動脈瘤的治療模式由瘤體栓塞轉為載瘤血管的重建，致使動脈瘤內的血栓最終被逐漸吸收，動脈瘤得到治愈[13-17]。本次研究回顧性總結了本中心連續使用PED治療的35例患者，其中未加圈21例，加圈15例，并給予精心護理，取得滿意效果。

1 對象與方法

1．1對象回顧納入2015-04—2018-03經鄭州大學第一附屬醫院神經介入科應用PED治療的35例顱內復雜動脈瘤患者的臨床資料。35例患者，年齡22～73(53.7±12.6)歲，其中男11例(31.4%)，女24例(68.6%)，發現動脈瘤過程：7例(20%)體檢發現，6例(17.1%)出現頭痛伴眼部癥狀，腦梗死7例(20%)，頭痛7例(20%)，頭暈5例(14.3%)，頸部不適1例(2.9%)，復發動脈瘤1例(2.9%)，腦出血1例(2.9%)。動脈瘤36個，動脈瘤3.6～33(12.6±7.3)mm，平均11.3 mm；瘤頸2～18(7.2±3.1)mm，平均6.6 mm；其中小型瘤體4例(10%)，中型瘤體21例(60%)，大型瘤體8例(20%)，巨大型瘤體3例(10%)；瘤體形態為囊狀30例(83.3%)，梭形4例(13.3%)，夾層2例(3.3%)；瘤體位置為頸內動脈床突段2例(53.3%)，頸內動脈海綿竇段7例(23.3%)，頸內動脈交通段6例(16.7)，大腦中動脈M1段1例(3.3%)，椎動脈V4段2例(3.35%)。

1．2納入和排除標準納入標準：(1)經DSA證實的顱內復雜動脈瘤，包括大型/巨大動脈瘤、寬頸動脈瘤、串聯多發動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤。(2)采用PED置入治療。排除標準：(1)血管通路嚴重迂曲；(2)抗凝抗血小板聚集禁忌及對比劑過敏者；(3)嚴重心肝腎功能障礙者。

1．3術前管理術前常規檢測CYP2C19基因型，根據氯吡格雷基因代謝類型結果調整波立維劑量。術前5～7 d常規口服雙聯抗血小板聚集藥物(拜阿司匹林100 mg/d+波立維75 mg/d或150 mg/d)。手術1 d前常規檢測血栓彈力圖，評估患者血小板功能及判斷抗血小板聚集藥物是否達標。

1．4血管內治療方法患者取仰臥位，經口氣管插管或喉罩置入全身麻醉，常規雙側腹股溝區消毒鋪巾，采用Seldinger技術穿刺股動脈置入8F動脈導管鞘，如需填塞彈簧圈，同法對側股動脈置入5F動脈導管鞘。穿刺成功后經靜脈推注肝素(50～60 U/kg)致全身肝素化，1 h后再次給予初始劑量半量，之后每小時追加1 000 U。所有患者術前均常規行全腦血管造影及患側三維旋轉重建，精確測量動脈瘤大小，瘤頸寬度、載瘤動脈遠近段血管直徑，選擇合適工作位置。PED釋放后，術后即刻造影，均明顯顯示瘤腔內對比劑滯留。術畢行VasoCT評估支架開放情況。

1．5術后管理術后6個月嚴格給予拜阿司匹林100 mg/d+波立維75 mg/d雙抗治療，根據隨訪結果6個月后繼續口服拜阿司匹林100 mg/d或150 mg/d以上。對于大型或巨大型動脈瘤，PED術后給予甘露醇或激素治療。

2 結果

35例患者共36個動脈瘤(1例行雙側頸內動脈PED治療)，其中PED+Coils組15例，PED組21例。2組均順利完成PED釋放，手術成功率為100%。共置入PED 40枚，其中PED+Coils組16枚，單枚PED輔助14例，兩枚套接輔助1例；PED組24枚，單枚置入17例，兩枚套接2例，三枚套接1例。支架開放不良5例，其中PED+Coils組4例，PED組1例。

本組4例發生圍手術期缺血事件，其中1例(6.7%)為PED+Coils組，3例(14.2%)為單純PED組，均為輕微缺血事件，經對癥處理后癥狀均完全恢復。1例發生圍手術期嚴重出血事件，為PED+Coils組，為術中導絲穿破大腦中動脈分支血管，緊急彈簧圈閉塞出血點，順利完成手術，患者遺留神經功能障礙，左側上肢體0級，左下肢肌力Ⅰ級。出院時mRS評分0分33例，1分1例，3分1例。

本研究2組患者進行影像學隨訪23例，隨訪率63.9%，隨訪方式包括DSA、CTA及CEMRA。23例隨訪(9.1±5.7)個月，平均7個月。其中完全閉塞PED+Coils組9例，PED組9例；瘤頸殘留PED+Coils組1例，PED組3例；PED組1例出現不穩定情況；2組患者均無復發情況出現。

3 術后并發癥的護理

3．1腦缺血的護理術后缺血是最常見的并發癥。PED植入血管內可引起血管內血栓形成，造成動脈血管狹窄或閉塞，引起腦缺血的發生[18]。因此，術后應密切觀察患者的神志、瞳孔、意識狀況、語言、肌力及有無感覺麻木等情況，同時監測生命體征變化。控制收縮壓在110～140 mmHg，以防腦灌注過低而引起的腦缺血。本研究4例發生圍手術期缺血事件，其中1例為PED+Coils組，3例為單純PED組，均為輕微腦缺血事件。遵醫囑患者每日口服阿司匹林片100 mg及硫酸氫氯吡格雷片75 mg，用藥6個月。動態關注血常規及凝血功能。4例患者全血黏度、血漿黏度、血細胞比積、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標均正常，未出現牙齦出血、黑便等異常。

3．2腦出血的護理腦出血是最嚴重的術后并發癥，主要包括動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血和顱內出血，病死率高[19]。PED支架患者術前口服抗血小板聚集藥物，術中全身肝素化，術后存在腦出血的風險。護理人員術后應密切觀察患者的神志、瞳孔、意識狀況、語言、肌力及有無感覺麻木等情況，同時監測生命體征變化。本研究1例發生圍手術期嚴重出血事件，為PED+Coils組。術中導絲穿破大腦中動脈分支血管，緊急彈簧圈及注射Onex膠閉塞出血點，完成手術后患者返回病房。患者麻醉清醒后，言語模糊，訴頭暈、頭痛、惡心。左側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左歪，左側上肢體0級，左下肢肌力I級。給予患者抗凝擴容治療，繼續抗血小板凝集，應用低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射。0.9%氯化鈉注射液250 mL+依達拉奉針60 mg靜滴改善循環，0.9%氯化鈉注射液250 mL+神經節苷脂針80 mg靜滴營養神經。

3．3神經功能障礙的護理PED+Coils組1例患者術后左側上肢體0級，左下肢肌力Ⅰ級。(1)被動鍛煉：患者住院期間臥床時，指導患者進行勾腳運動，為患者按摩右下肢腓腸肌，促進血液回流。避免拖拉患者，預防關節損傷。避免患側肢體超負荷活動，促進患肢功能的康復。(2)主動鍛煉：根據患者的恢復情況進行訓練，囑患者家屬在旁陪同，防止患者出現意外。請康復科會診。為患者做運動：等長關節運動訓練，等張肌力訓練，電動起立床訓練，中等脈沖電治療等緩解患者癥狀。患者癥狀出院時遺留神經功能障礙(左上肢肌力3級，左下肢肌力4-級)。建議出院后繼續進行康復訓練。

3．4心理護理顱內動脈瘤介入手術風險高，花費大，患者及家屬本身具備一定心理壓力，出現并發癥以后患者及家屬心理壓力更甚。責任護士首先讓患者及家屬能面對現實，列舉以前成功康復案例，增加患者及家屬的自信心，接受疾病的挑戰，減輕患者及家屬挫折感，消除焦慮、恐懼等不良情緒，使患者能夠保持樂觀情緒配合醫護人員的工作。向患者及家屬講解相關并發癥注意事項及康復訓練基本知識，結合圖片視頻介紹康復訓練技術的優點，消除其恐懼心理[20]。出現缺血性并發癥的4例經過責任護士基本的心理護理過程，得以正確面對疾病。本研究中PED+Coils組1例出血患者出現嚴重心理問題，出現抑郁狀態，焦慮狀態。及時聯系精神科心理醫生，給予五羥色胺再攝取抑制劑類藥物口服，責任護士給于心理疏導，出院時緩解。

3．5出院指導出院時指導患者健康飲食、規律生活。半年內避免劇烈運動及危險性工作，禁煙酒。規律服用抗血小板藥物，切忌隨意調整藥量及停服。監測凝血功能，長期監測血壓。教會患者觀察有無出血的癥狀，定期監測凝血功能。定期門診隨訪，3個月行MRI檢查，半年后復查腦血管造影，此后每年隨訪1次DSA，不適時隨時就診。

3．6延續性護理在隨訪中的應用延續性護理(transitional care)是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫院到家庭) 及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)得到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[21]。電話隨訪率100%；所有患者加入微信群、QQ群；針對腦缺血、腦出血、神經功能障礙患者我院紅十字協會志愿者進行了家庭訪視等方式，對PED+Coils組1例神經功能障礙患者進行一對一的康復訓練，半年復查時檢查，左上肢肌力4級，左下肢肌力4+級，較前有所改善。

臨床護理人員通過不斷地學習、掌握新技術新業務，可以提升自身相關專業知識水平。本研究根據2組患者的病情和手術方式，有針對性地采取不同的護理方案，包括腦缺血的護理、腦出血的護理、神經功能障礙的護理、心理護理、專業的出院指導及延續性護理在隨訪中的應用，達到較好的護理效果。由此可見專業的護理是保證手術成功以及患者預后良好的關鍵。