中國居家腦卒中患者的照護現況及對策

丁春戈 張振香△ 曹 瑩 王少陽 張 娜 林蓓蕾

1)鄭州大學護理學院，河南 鄭州 450052 2)河南省胸科醫院內五科，河南 鄭州 450003 3)鄭州大學第二附屬醫院內分泌科，河南 鄭州 450014 4)鄭州大學附屬鄭州中心醫院泌尿外科一病區，河南 鄭州 450000

高發病率、高病死率、高致殘率、高復發率、經濟負擔重是腦卒中的主要特點[1]。隨著診療技術的提高，腦卒中幸存者增多[2]，但中國目前規定的平均住院日僅為10.2 d[3]，90%以上的患者出院后回歸家庭或社區[4]，需要長期照顧和支持，而腦卒中1 a復發率達17.7%，5 a復發率超過30%[1，5]，復發再入院腦卒中患者30 d死亡風險(41%)約為初發腦卒中患者死亡風險(22%)的2倍[6]。因此，基于中國分級診療的大背景下，在社區為居家腦卒中患者提供持續、有效的長期照護至關重要。

1 居家腦卒中患者照護需求

1．1腦卒中患者疾病復雜居家腦卒中患者由于發病部位和疾病種類的不同，其照護需求具有一定的復雜性[7-9]，在康復過程中大多存在不同程度的語言障礙[10]、吞咽障礙[11]、軀體殘疾[12]等，可出現下肢深靜脈血栓[13]、便秘[14]、吸入性肺炎[15]、壓瘡[16]等并發癥，同時可出現焦慮抑郁[17]等不良心理問題，疾病復雜性勢必會造成居家腦卒中患者護理需求的多樣性。

1．2居家腦卒中患者的護理需求呈多元化居家腦卒中患者的康復護理需求呈多元化，且程度不一。PANDIAN等[18]指出，針對腦卒中患者亟須采用實用性強、經濟有效的延續護理服務以降低其復發率和再入院率。趙藝璞等[19-20]研究顯示，居家老年慢性病患者護理服務需求種類繁多、涉及生理、心理、家庭及社會功能等多個方面，且易受多因素影響。除基本生活護理需求外，還需健康指導、康復訓練、后遺癥護理、社會支持、心理輔導等[21]。調查顯示[22]，腦卒中患者出院后各項延續性護理需求率較高，均在65%以上，最高達94.12%。其中對腦卒中相關知識、用藥指導、康復鍛煉、血壓控制的護理需求率均在90%以上；對飲食指導、心理疏導、血糖監測指導、血脂監測指導的需求率在80%以上；對社會支持的需求率為72%，對家庭環境、設施改造的需求率為67%。研究[23]表明，89.7%的患者認為非常需要或需要在社區內接受醫務人員的連續指導，但40.3%的患者不知道社區醫務人員的專業技能和社區康復器材是否可以滿足自己的需求。相關研究[24]也表明，43%的社區居家腦卒中患者的專業化照護需求未得到滿足，甚至32%的患者指出社區護理服務對其疾病康復作用不大。可見，居家腦卒中患者在康復過程中的護理需求存在較大差異。

2 居家腦卒中患者的照護問題突出

2．1社區醫護人員短缺目前社區護士短缺，未達到國家規定的1∶1～1.525[25]；社區衛生服務中心的醫護人員普遍面臨學歷較低和年齡老化的問題[26]。初級職稱達91.96%，為主要組成部分；僅17.73%的醫務人員具有本科及以上學歷；全科醫生所占比例為29.98%。研究表明[9]，針對腦卒中患者的居家照護，醫院-社區-家庭應充分啟動三級聯動模式，充分做到信息連續、資源連續、專業連續、人際關系的連續。針對不同癥狀的居家腦卒中患者，社區醫務人員應在綜合評估后，制定相應的照護計劃和照護方案，在醫務人員人力短缺、年齡老化及資質不足的現狀下，有效發揮社區醫務工作者的指導作用至關重要。

2．2照護信息系統不完善隨著移動醫療的發展，居家照護APP、可穿戴設備及其他居家監控系統等在腦卒中的居家照護中得到了廣泛應用，不僅涉及用藥知識、康復鍛煉技巧、生活指導等，還涉及心理健康方面的指導，但在實施過程中如何有效保證照護信息的專業性，成為延續護理中保證信息安全的關鍵步驟。因此，社區醫務人員在家庭訪視過程中要對信息技術做好有效篩選，確保居家照護信息體系的專業性和可靠性，進一步提高信息技術在居家腦卒中患者中的可接受性，同時也能不斷完善居家腦卒中患者的專業化照護內容。

2．3家庭支持能力待提高腦卒中主要照顧者在照顧過程中，存在康復專業知識缺乏、基礎康復技能欠缺及用藥盲目性，總體照顧能力有所欠缺等問題[27]。另外，居家腦卒中患者的經濟能力參差不齊，社會保險制度未能解決患者看病難的問題。政府和社區衛生服務中心應加強對照顧者的健康教育，提高疾病管理專業知識、康復護理技能水平，滿足其照顧需求，從而提高其照顧能力，最終改善患者的日常生活能力，提高其生命質量。

2．4社會支持系統不健全吳志軍等[28]對老年慢性病患者社區健康管理服務可獲得性研究發現，慢性病患者社區健康管理服務可獲得性較差，社區的高血壓和糖尿病患者在1 a內接受隨訪的比例均不到20%，能達到2次/a的高血壓患者僅占10%左右，隨訪多于3次/a的糖尿病患者僅占8.6%。社會支持系統還包括有效的長期照護保險制度、家庭輔助設施、環境支持、轉診制度、良好的社會資源與社會關系等。因此，腦卒中患者出院后，社區健康檔案不能及時建立，有效的轉診制度和信息對接不完善，家庭照顧者照顧水平參差不齊，居家輔助設施不完善等都將影響居家腦卒中患者的照護質量。

3 建議及對策

3．1分類管理居家腦卒中患者在居家照護中量化患者的護理需求為有效利用醫療資源提供了良好的視角。研究表明[29]，將患者進行分類是預測家庭衛生保健服務類型、需要程度及患者結局最理想的管理機制。臨床護理分級制度在醫院運用效果良好，為合理配置人力資源、均衡分配護理服務、實施個體化和整體化護理、保障患者專業化服務需求得以滿足等方面均提供了良好的理論和實踐基礎。

吳林秀等[30]在社區運用美國加利福尼亞州的大型管理照護機構Kaiser Permanente提出的Triangle慢性疾病分層管理模型，對社區出院后的高血壓患者建立Triangle分層分級管理標準。根據高血壓等級、危險因素、靶器官損害、臨床并發癥或糖尿病、遵醫治療行為或服藥依從性、自我管理能力分為低危層、中危層、高危層。社區對糖尿病患者也開展了分級管理模式，主要根據糖尿病的血糖水平和穩定程度進行分級。居家腦卒中患者在居家康復過程中對社區護理的需求存在復雜多樣、未滿足的情況，面臨的復發風險仍較大。因此，應綜合考慮多方面因素，如腦卒中患者的患病種類、生活自理能力、發病次數、病情、恢復情況、合并慢性病數量、家庭支持及社會支持情況等，明確居家腦卒中患者的社區護理需求。在國家積極探索分級診療的大背景下，在社區將患者進行分類管理，為患者提供針對性強，高效、專業的照護服務，有效降低居家腦卒中患者的復發率和再入院率。

3．2明確居家腦卒中患者的分類標準目前國內社區護理分級如高血壓、糖尿病的社區護理分級還停留在僅僅關注患者的病情和依從性方面，對社區患者的健康需求不明確，分類方法不科學，社區應用的分級標準具有經驗性及主觀性，缺乏量化的評價標準，缺乏規范的護理分級過程及效果評價標準。在社區明確腦卒中患者的分類標準，核心指標涉及的維度與內涵，將為提高居家腦卒中患者的照護質量提供新視角，但對居家腦卒中患者分類指標的篩選與界定將存在較大挑戰。

3．3規范居家腦卒中患者的照護內容社區衛生服務中心對居家腦卒中患者實施照護的過程中，應對患者的居家生活照顧，基礎護理，專業化照護，康復鍛煉指導，精神心理指導等方面制定相應的服務規范，并根據分類標準制定不同內容的照護服務，這將是對居家腦卒中患者實施分類管理的核心內容，完善腦卒中患者從醫院轉診到社區的各項服務內容，同時對不同程度的居家腦卒中患者制定個性化的康復計劃，將有效提高腦卒中患者的居家照護質量。

4 小結及展望

在中國社區護士短缺、分配不均、患者需求得不到滿足的情況下，借鑒已經成熟的臨床護理分級、國內外慢性病社區分級管理模式，以患者病情、自理能力、心理狀況、護理需求、家庭支持、社區資源等為切入點，明確居家腦卒中患者的護理分級標準，規范居家腦卒中患者的照護內容，準確定位居家腦卒中患者的護理需求，對居家腦卒中患者進行科學、合理的分級照護。為居家腦卒中患者提供針對性的照護服務，可有效反映護理工作量，或可為有效、合理地分配社區衛生人力資源提供依據。統一的護理分類標準和規范的照護內容也將有助于政府機構對社區護理服務實施有效的監督和管理，但科學可行的分類標準與規范的照護內容將是未來學者的挑戰。