社區血液透析中心的透析質量分析

段成敏 張誠

（四川省交通廳公路局醫院血透室 四川 成都 610041）

為了了解四川省交通廳公路局成都醫院血液透析中心的一般基本狀況，維持性血液透析治療患者的人口構成比例、社會保障水平、主要的原發病、血管通路、常見并發癥、轉歸死亡原因等流行病學情況。本研究選取2011年8月1日—2018年9月30日四川省交通廳公路局成都醫院血液透析中心病例信息登記系統數據進行回顧分析，現具體報道如下。

1.資料來源

以2011年8月1日—2018年9月30日，四川省交通廳公路局成都醫院血液透析中心病例信息登記系統數據為研究對象，對患者的人口學特征、血管通路、原發病、傳染病、血液透析治療方案、透析充分性檢測數據及預后轉歸、實驗室檢查等資料進行調查統計處理。

2.結果

2011年8月1 日—2018年9月30日，四川省交通廳公路局成都醫院血透室是個社區級的血透中心。目前有醫生兩名、護士9名，金寶AK95S血透機8臺、AK200血透濾過機2臺，貝朗7102005血透機10臺、7102072血透濾過機2臺，便攜式彩色超聲機一臺，共接診了維持性血液透析的患者有338例。目前只設有陰性機位，沒有透析器復用。總體情況如下：每年新進入血液透析的患者總體呈逐年遞增的趨勢，其中男性患者較多，占58.2%，男女比例為1.8:1；平均年齡為57.5歲，主要集中在47～80歲年齡段；已婚者占78%，小學以上文化程度者占63.4%；本調查的大部分患者為城市人口，以退休職工和自由職業者為主；四川省醫保比例28%，成都市職工醫保52%；外地醫保18%；其他包括自費2%；原發病的病因順位：第一位是慢性腎小球腎炎，其次分別為糖尿病腎病，及高血壓性腎損害排第三位[1]。普通血液透析HD，治療透析頻次是2.5次/周；血液透析濾過HDF0.5次/周。平均透析齡為38個月。首次血液透析時使用的血管通路，主要是臨時中心靜脈導管，有股靜脈和頸內靜脈可選擇，首選股靜脈。全部是在彩超引導下穿刺置管，確保安全準確。其次安排給患者進行上肢血管彩超檢查，確定常規內瘺手術的盡快安排。如果血管情況不允許造瘺，就更換為永久帶滌綸套的導管或采用人工血管。患者的轉歸情況：目前仍然在透的患者有48例，2018年死亡患者4例，行腎移植2例，退出及轉出患者6例；主要死于心腦血管事件，而本中心血液透析患者的血壓，一般收縮壓穩定在110～160mmHg左右，舒張壓控制在60～100mmHg左右。降壓藥使用：有1～3聯不等[2]除2例有嚴重的血管鈣化，長期低血壓未用降壓藥外，患者的血壓總體控制情況還比較好。每次患者的超濾量也因人差異大，有殘余腎功的一般不主張超濾多少水，每次超濾300-800毫升左右，除非有明顯的水腫[3]。對有明顯水腫，CKD-5期，尿量明顯少或無的病人，進行全面評估，嚴格控制水量的攝入，對照四川平均年齡身高標準體重，結合病人全身情況、胸片、心胸比、血壓等，估計干體重，逐漸向下超濾，每次不超過體重的3%～5%，每次超濾量有1200～4500毫升/4小時。讓病人透中、透后感覺舒適為標準，多使用高通量透析器，不斷摸索，調整出最佳干體重[4]。使透后低血壓發生率控制在4%以下，結合信息化的手段，記錄每次超濾量及透析過程的血壓，每小時監測一次，充分評定干體重。血紅蛋白的達標率80.8%，促紅素的使用嚴格按規范使用，小量多次皮下注射，維持血色素在100～120克/升。鐵蛋白的合格率是73.1%、轉鐵蛋白飽和度的合格率是80.8%，對缺鐵的采用靜脈補蔗糖鐵，每次200mg，透析結束前半小時靜脈滴入，連用五次。一般不主張口服鐵劑。目前我們透析液鈣濃度是1.5mmol/L，患者血鈣達標率52%、血磷達標率32%。iPTH達標率69.2%，對嚴重升高的患者，我們采用手術和保守藥物治療，藥物主要用西那卡賽配合含鈣的或不含鈣的磷結合劑治療以及骨化三醇沖擊治療，加上充分的血液透析，效果是一樣[3]。患者的營養宣教非常重要，胖子比瘦子透齡要長的多，因此我們每個患者都強調攝入的重要性，開同基本上都要服用，部分經濟困難的患者就沒有辦法口服，就只有強調飲食上的攝入控制。因此血清白蛋白的達標率是76.9%及Kt/V合格率是80.8%。URR合格率是73%。這些檢查每三個月復查一次，是必須的，以便隨時調整治療。

3.討論

透析病人的首位原發病是慢性腎小球腎炎，其次分別為糖尿病腎病及高血壓性腎損害；跟其他血透中心的統計結果一樣，且糖尿病及高血壓導致腎臟損害的發病率有升高趨勢；目前給每位患者安排單純血液透析和透析濾過結合治療，且透析頻次3次/周，完全可以保證透析質量。患者主要并發癥為腎性貧血、腎性高血壓、鈣磷代謝紊亂和心功能不全；主要死因為心腦血管事件；使用高通量透析器、Kt/V、血紅蛋白及血清白蛋白水平升高可使死亡風險明顯降低[4]。另外社區血液透析中心也是將來的發展方向，方便了患者的就醫需要，避免了病人來回奔波。長期在社區血液透析，保證了患者的治療質量，大大減少了社會和家庭的經濟壓力。如果國家醫保政策能夠從真正意義上支持社區透析，收費價格等同三甲醫院，就能保證水質凈化和透析耗材的品質，避免大型醫院的虹吸效應。讓患者在家門口就能夠享受到高質量的透析，提高患者的生存質量，值得重視和推廣。