重型顱腦損傷患者術后伴胃內容物反流1例護理報告

管小紅 陳芹

（江蘇省蘇州九龍醫院 江蘇 蘇州 215000）

意識障礙、吞咽困難且咳嗽反射能力減弱，是重型顱腦損傷患者通常都會存在的問題，為了維持患者的生命，臨床上往往都會采取鼻飼飲食、氣管切開等方法。重型顱腦損傷患者屬于胃內容物反流誤吸的高危人群，必須引起臨床上的高度警覺[1]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選資料為我院神經外科2018年9月1日收治的1例由高處墜落導致重型顱腦損傷患者，其基本情況是：“高處墜落后意識不清1小時”急診入院，CT示左側顳骨骨折，顱底骨折，右顳頂部硬膜下血腫伴腦疝形成，SAH，左側顳頂部軟組織挫傷；左側上頜竇及右側蝶竇積液，左側乳突積液；左側甲狀腺低密度灶。進一步檢查發現；患者兩側多發肋骨骨折，T4-T7左側橫突骨折，兩肺挫傷；L1-L4左側橫突骨折；盆腔CT平掃未見明顯異常。入科時神志昏迷，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，不能睜眼，刺痛無反應，GCS評分1+T+1=T2分，右側瞳孔直徑2.0mm，左側瞳孔直徑4.0mm，直接及間接對光反射均遲鈍，眼球活動及雙眼視力無法檢查，雙側鼻唇溝對稱，頸部無抵抗，四肢刺痛無反應，肌張力不高，無巴氏征。我科會診后，急診收住入院行“右側腦挫傷、硬膜下血腫清除術+去骨瓣減壓術+左側顱內壓探頭置入術+側腦室外引流術”后畢返神經外科重癥監護。術后當日患者意識淺昏迷。

1.2 護理方法

1.2.1 胃內容物反流識別及處理 患者于術后第5天以100ml/h速度持續泵入1000ml康全力。稍后不久，患者出現嗆咳，嘔吐黃綠色胃內容物，予吸痰，吸除口鼻腔痰液，但未發生誤吸。處理：馬上將呼吸機氧濃度調至100%，予聲門下吸引，吸出胃內容物的分泌物3ml，檢查氣囊壓力為25cmH2O。回抽胃內容物，抽出150ml棄去。通知醫生后給予暫停營養液泵入，予胃腸減壓。

1.2.2 胃內容物反流誤吸高危因素評估 術后第5天，發生反流后，對患者進行了誤吸風險評估得分是8分，術后6～7d，患者未再發生反流，評分是6分。術后第8天，患者的胃殘留量＞200ml，評分是8分。術后10天，患者神志不清，評分是6分。術后第16天，患者的評分是2分，鼻腸管被拔除。術后第18天，患者意識轉清、吞咽功能恢復，誤吸評分逐步降低[2]。

1.2.3 護理體位 患者術后抬高床頭30°，床頭做好30°清晰標識，便于觀察，隨時監測，保證床頭抬高達標[3]。

1.2.4 鼻飼管理 入院后即予留置胃管，術后第2天遵照醫囑留置鼻腸管，經鼻腸管給予康全力500ml，以50ml/h鼻飼泵入。術后第3天予康全力1000ml以80ml/h鼻飼泵入。術后第4天以100ml/h鼻飼泵入。術后第5天，患者嘔吐黃綠色胃內容物，遵囑經胃管臨時胃腸減壓，暫停鼻腸管腸內營養。術后第6天經皮氣管切開術，拔除經口氣管插管，鼻腸管康全力以100ml/h鼻飼泵入。術后第6～7天胃潴留癥狀好轉。術后第8天，患者胃殘留量超200ml，排便5次，共計1000ml，為避免發生胃內容物反流致誤吸，遵囑胃腸減壓，調整鼻腸管鼻飼速度為40ml/h，予思密達鼻飼止瀉。術后第10天患者神志模糊。患者術后第9～11天，胃腸減壓均在1000ml以上，第11天排便3次，共約2550ml，遵囑暫停鼻腸管鼻飼，持續胃腸減壓，腹部保暖，保護肛周皮膚。術后第13天，遵囑百普力500ml以40ml/h經鼻腸管鼻飼泵入，并于鼻飼泵管末端恒溫加熱，確保腸內營養溫度在37～38℃。術后第14天，胃腸減壓400ml，胃內積氣較前減少。術后第16天呼吸機試脫機，拔出鼻腸管，鼻胃管鼻飼。第18天后轉至普通病房治療[3]。

1.2.5 冰毯、冰帽的合理使用 冰毯降溫可靠，可減少患者腦耗氧，保護腦組織與重要臟器功能，因而被廣泛應用于中樞性高熱的治療。但在使用過程中應考慮到患者的降溫效果、皮膚損傷、胃腸蠕動減慢、腹瀉等并發癥，務必需要合理使用冰毯、冰帽，充分注意腹部保暖，確保體溫降至37.0℃左右。

2.結果

該患者經嚴格治療及精心護理后，康復順利，療效十分明顯。

3.小結

胃內容物反流誤吸一旦發生，就會嚴重影響到重型顱腦損傷患者的治療效果。因此，重型顱腦損傷患者的治療首先應該從預防胃內容物反流開始。諸多研究表明，入院患者的誤吸反流風險的評估缺失或不足以及對胃腸道功能監測頻率不足等，都有可能加劇胃內容物反流的發生。本研究及時找出了發生反流的原因，給出了比較準確的評估，通過對胃腸道功能的監測以及胃腸減壓和對胃排空的促進，及時正確地對喂養方案進行了合理調整，正確使用了冰帽、冰毯等措施，有效防止胃內容物反流的再次發生。