PPH吻合術聯合外剝內扎治療環狀混合痔56例的臨床體會

高潔

（湖北省石首市第二人民醫院 湖北 石首 434400）

1998年，意大利外科醫生Longo根據Thomson的“肛墊下移學說”[1]理論，首先報道應用吻合器痔上粘膜環切釘合術治療環狀脫垂內痔及混合痔，由于其手術操作簡單、手術時間短、臨床療效好、術后并發癥少等優點，迅速在國內推廣應用[2]，但由于環狀混合痔伴有外痔，很少采用PPH吻合治療環狀混合痔。我院采用PPH聯合外痔剝離術治療環狀混合痔，患者痛苦小、并發癥少、恢復快、患者滿意率高、住院時間短，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年1月—2017年1月收治的56例患者根據2002年9月中華醫學會外科分會肛腸學組制定的《痔診治暫行標準》進行診斷，依據病史、臨床體檢和肛門鏡檢確診[3]。

男患者30例，女患者26例，年齡在21～71歲之間，平均病程5.1年。其中56例患者均有排便時痔塊突出可以自行還納或者脫出后用手還納。

1.2 手術方法

術前常規腸道準備，麻醉利用硬膜外，取左側折刀臥位，常規消毒鋪巾。充分擴肛，肛內置入擴肛器，取出導入器，固定透明肛鏡，于齒狀線上約2cm做荷包縫合，荷包縫針點自出針點原位進針，荷包縫線深達黏膜下層并保持在同一水平。旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器抵釘座導入并置荷包線以上，收緊荷包線并打結，帶線器自吻合器側孔拉出做牽引。適度牽拉荷包線并旋緊吻合器，將圓形吻合器送入肛門直至4cm刻度處。擊發吻合器，靜待35秒，松開手柄，將吻合器旋開至1/2～3/4圈后緩慢退出。檢查見吻合口有無滲血，有滲血處以2-0可吸收線跨吻合口縫扎止血。拆除肛鏡，肛內置痔瘡栓及引流管。根據外痔的部位、大小，在外痔頂部自肛緣外外痔隆起基底部取梭形切口切開皮膚，游離切口下及兩側痔核組織至齒狀線上約0.5cm處于底部鉗夾，鉗下雙重結扎，離端標本保留殘端約0.5cm。同法處理余下外痔痔核組織，并使各結扎點不在同一水平面上，各切口間保留正常皮膚黏膜。修剪多余皮膚時傷口皮緣規整，間斷縫合傷口1-2針，手術結束。

2.結果

所有病例手術一次性完成，時間平均25分鐘。住院天數平均5天。術后肛門疼痛12例，占21.42%。術后肛門里急后重感45例，占69.23%，術后肛門水腫6例，占10.7%，以上并發癥經抗炎、中藥熏蒸及紅外線理療后一周內均緩解，術后尿潴留7例經導尿緩解，占12.5%，術后無一例直腸穿孔、大出血、感染、肛門失禁及肛門狹窄等并發癥。術后隨訪一年半，全部病例無肛門狹窄的嚴重并發癥。

3.討論

目前對痔的發病機制主要有靜脈曲張學說及肛墊下移學說。靜脈曲張學認為：靜脈叢是形成痔的主要結構，痔的形成與靜脈叢的病理性擴張、血栓形成有必然的聯系，肛墊下移學說是1975年Thomson首次提出的概念，這是對痔病發病機制的新認識，基于此理論產生的痔粘膜環切（PPH術）。PPH術是環形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除同時進行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復肛墊的正常解剖位置，起“懸吊”作用，同時切斷供應痔核的動脈血液分支，起“斷流”作用，從而達到根治的目的。但由于對痔的發病機制未完全闡明，再加上純PPH術的最佳適應證為環狀脫垂Ⅲ、Ⅳ度內痔和反復出血的Ⅱ度內痔，導致臨床上治療環狀混合痔的棘手性，如果僅對環狀混合痔采用PPH術則術后肛門存在不同程度的皮贅性外痔，同時易導致外痔復發。從而導致肛周瘙癢、肛門漏液、漏氣，降低了患者的滿意率，所以PPH并不是治療環狀混合痔的最佳治療方式，而臨床上一般也很少用PPH治療環狀混合痔，而應用傳統外剝內扎術治療，但患者痛苦大，并發癥多，恢復時間長。所以我院在治療環狀混合痔時在PPH吻合術的基礎上輔以外剝內扎的手術方式，對內痔部分行PPH吻合術后，對外痔進行剝離曲張的靜脈叢。結果提示PPH聯合外痔切剝術可降低PPH術后的復發率和并發癥的發生率、縮短住院時間、提高了患者的滿意率，PPH術是一種簡便、有效、安全的治療方法。綜上所述，PPH聯合外痔剝離切除術治療環狀混合痔效果確切，能夠有效降低手術時間及住院時間，減輕患者痛苦，降低術后并發癥發生，值得基層醫院臨床推廣應用，是治療環狀混合痔的理想選擇。