骨科患者疼痛護(hù)理管理新進(jìn)展

韋春燕

（廣西羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院 廣西 河池 546499）

疼痛是種很不愉快的主觀感受，常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、焦慮、煩躁、血壓異常、免疫功能低下等，對(duì)患者康復(fù)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1-3]。護(hù)士做為疼痛管理的主體力量，如何對(duì)其實(shí)施有效的管理措施將影響疼痛的控制效果，現(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)骨科疼痛的護(hù)理管理新進(jìn)展綜述如下。

1.疼痛的相關(guān)知識(shí)

1.1 疼痛的成因和體現(xiàn)

骨科患者的疼痛多是由于內(nèi)部組織受到創(chuàng)傷，產(chǎn)生的生理?xiàng)l件反射對(duì)機(jī)體的自我保護(hù)行為。疼痛的產(chǎn)生貫穿了整個(gè)圍術(shù)期，術(shù)中因?yàn)槭┮月樽淼木壒剩g(shù)后的疼痛問(wèn)題顯得更為棘手。一般麻醉后24小時(shí)內(nèi)，隨著藥效的消失，患者疼痛的感受會(huì)越來(lái)越強(qiáng)烈，甚至接下來(lái)的數(shù)日都將面臨疼痛的侵?jǐn)_，患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁、失眠、食欲減退等消極狀態(tài)，而失眠和食欲不良直接影響到患者的精神和營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)患者的內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)造成破壞。更有甚者，或許會(huì)引發(fā)術(shù)后深靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，極其危害患者健康。

2.疼痛強(qiáng)度評(píng)估

疼痛是一種非常私人的主觀感受，沒(méi)有正確的評(píng)估就沒(méi)有正確的治療。因此疼痛管理的第一步也是最關(guān)鍵的一步就是恰當(dāng)?shù)摹⑵占暗奶弁丛u(píng)估。目前臨床常用的評(píng)估方法有如下幾種。

2.1 數(shù)字評(píng)分法（Numeric Rating Scale，NRS）

NRS比較容易理解，使用方便，適用于大部分患者，可進(jìn)行多次評(píng)估，在國(guó)際上亦有其通用性。NRS的疼痛強(qiáng)度表示方式選用的是0～10之間的數(shù)字，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：無(wú)痛為0；輕度疼痛為1～3；中度疼痛為4～6；重度疼痛為7～9；劇痛為10。操作時(shí)，只需要患者畫出最能體現(xiàn)自身疼痛的數(shù)字即可。

2.2 面部表情疼痛評(píng)估法（Faces Pain Scale，F(xiàn)PS）

FPS適用于任何年齡，沒(méi)有特殊限定和設(shè)備要求，對(duì)于老人、兒童、急性疼痛和表達(dá)能力喪失者尤為適用。該方法需要患者選出與自身疼痛水平一致的臉譜來(lái)表示疼痛的程度，臨床常用的是修訂版6個(gè)臉譜疼痛量表：（1）愉快臉譜，沒(méi)有疼痛計(jì)0分；（2）不太開(kāi)心臉譜，有點(diǎn)疼計(jì)1分；（3）不開(kāi)心臉譜，輕微疼痛計(jì)2分；（4）很不開(kāi)心臉譜，疼痛明顯計(jì)3分；（5）特別不開(kāi)心臉譜，嚴(yán)重疼痛計(jì)4分；（6）哭泣傷心臉譜，劇烈疼痛，實(shí)際不一定哭泣計(jì)5分。

2.3 五指法

此法適用人群廣，護(hù)士對(duì)患者評(píng)估可以隨時(shí)進(jìn)行，不需要攜帶工具，易于解釋和接受。五指法選用5個(gè)手指進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)估：劇痛由大拇指表示；重度疼痛由食指表示；中度疼痛，由中指表示；輕度疼痛，由無(wú)名指表示；不痛，由小指表示。

2.4 其他

疼痛評(píng)估的方法還有很多，例如：視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS） VAS、顏色模擬評(píng)估法（CAS）、主訴疼痛分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）以及“長(zhǎng)海痛尺”評(píng)估法等，都各有其適用范圍，臨床評(píng)估過(guò)程中，根據(jù)不同的人群選擇合適的評(píng)估方法，可以明顯提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。

3.疼痛的干預(yù)措施

隨著“以人為本，以患者為中心”護(hù)理理念的落實(shí)，在骨科病房開(kāi)展疼痛護(hù)理管理已經(jīng)成為常態(tài)，多數(shù)醫(yī)院還開(kāi)展了無(wú)痛病房，疼痛已進(jìn)入到規(guī)范化治療的時(shí)代。一般骨科患者入院后，即開(kāi)始接受疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，護(hù)士會(huì)根據(jù)患者情況選擇合適的疼痛評(píng)估，根據(jù)患者客觀的疼痛強(qiáng)度給予適度的護(hù)理干預(yù)措施，依據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間給予冷熱敷療法；給予患者必要的心理干預(yù)，與患者溝通了解，獲得其內(nèi)心真實(shí)感受，針對(duì)性的安慰患者給予必要的心理疏導(dǎo)，給患者建議合適的分散注意力的方法，緩解疼痛。

3.1 三階梯藥物治療

1986年世界衛(wèi)生組織（WHO）將三階梯藥物療法引入臨床，最初主要用于癌癥患者鎮(zhèn)痛，近年將其應(yīng)用于骨科患者亦取得良好效果：第一階梯藥物用于輕度疼痛患者，包括非阿片類藥物的美洛昔康、塞來(lái)昔布和尼美舒利等；第二階梯為弱阿片類藥物治療中度疼痛，包括鹽酸曲馬多緩釋片、可待因等；第三階梯為強(qiáng)阿片類藥物治療重度疼痛，包括嗎啡、鹽酸哌替啶、芬太尼等。

3.2 自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）

PCA是一種新型的鎮(zhèn)痛技術(shù)，患者可以根據(jù)自己情況自行給藥，同時(shí)也使護(hù)士的工作量大大降低。目前骨科患者術(shù)后常用的有兩種自控鎮(zhèn)痛方式：硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。PCA技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用依賴于其諸多的優(yōu)點(diǎn)[15]：首先可以及時(shí)適量的鎮(zhèn)痛，避免不足及過(guò)量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；其次對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用，且能促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛

為滿足日益增長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛效果需求，多模式鎮(zhèn)痛越來(lái)越受到推崇，自20世紀(jì)90年代以來(lái)，這種聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛機(jī)制藥物和措施的鎮(zhèn)痛模式獲得了更好的鎮(zhèn)痛效果和更低的副作用，已被得到公認(rèn)。

4.醫(yī)護(hù)人員疼痛管理知識(shí)及態(tài)度

在臨床工作中由于新人到崗、職務(wù)崗位輪調(diào)及對(duì)患者疼痛處置態(tài)度等因素的影響，導(dǎo)致患者疼痛管理存在一定的漏洞：疼痛評(píng)估不夠準(zhǔn)確、患者個(gè)體化差異導(dǎo)致疼痛體驗(yàn)不一、系統(tǒng)隨訪及評(píng)估記錄不完善等，都會(huì)使患者的到的疼痛處置與實(shí)際需要不符，從而使患者疼痛得不到有效緩解，影響生活和康復(fù)。有研究結(jié)果顯示，骨科醫(yī)護(hù)人員疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的影響因素包括年齡、教育程度、工作年限及職稱等。低年資和低學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛知識(shí)的掌握仍需要一定的積累，常用的操作技術(shù)及流程仍不熟練，對(duì)疼痛管理的重視不足等，都直接影響了患者疼痛管理的效果。因此，在實(shí)際工作中，應(yīng)對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施更加有針對(duì)性的培訓(xùn)措施：（1）定期邀請(qǐng)骨科專家及高年資醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有針對(duì)性分層次的培訓(xùn)教育、編制疼痛管理知識(shí)和態(tài)度教育手冊(cè)及各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)積極提升醫(yī)務(wù)人員整體的知識(shí)和態(tài)度水平；（2）對(duì)骨科患者疼痛評(píng)估與處置制定標(biāo)準(zhǔn)流程，使醫(yī)護(hù)人員在工作中有必要的依據(jù)和約束，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛管理中醫(yī)護(hù)人員存在的不足，以實(shí)現(xiàn)疼痛患者的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)。（3）提高疼痛管理意識(shí)，醫(yī)護(hù)對(duì)患者疼痛管理的意識(shí)提高，有助于疼痛管理的規(guī)范化實(shí)施，體現(xiàn)以人為本的管理理念。將疼痛管理納入日常工作績(jī)效考核，對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，并與患者的康復(fù)質(zhì)量組成聯(lián)動(dòng)，可以有效引起醫(yī)護(hù)人員及科室管理者的重視，從而提升疼痛管理質(zhì)量。

5.小結(jié)

疼痛在骨科病房是最常見(jiàn)、最受關(guān)注的問(wèn)題，當(dāng)下減輕疼痛、建立骨科無(wú)痛病房是大勢(shì)所趨。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，加強(qiáng)疼痛相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，引進(jìn)疼痛規(guī)范化管理的新理念，不斷完善和更新控制疼痛的新技術(shù)，才能真正減輕患者疼痛，使疼痛的管理效果得到有效提升。