1例卵巢顆粒細胞瘤的影像分析

張明軒 唐貴顯

（貴定縣人民醫院 貴州 貴定 551300）

1.病例介紹

患者，女，31歲，出現陰道流血，色暗紅，同既往月經量，無腹痛腹脹，無畏寒發熱，無腹瀉納差，無頭暈頭痛等不適，自認為月經來潮，未重視，未診治，陰道流血無好轉。婦檢：盆腔偏左側捫及一大小約6mm×10mm包塊，質中，表面光滑，活動度欠佳，無壓痛及反跳痛。本院磁共振檢查：子宮后壁見類圓形占位病變，大小約54mm×116mm×95mm，T1WI及T2WI呈高、低混雜信號，增強掃描輕中度強化，彌散部分輕度受限。影像診斷：子宮漿膜下肌瘤伴黏液變性。

病理結果：左側卵巢成人型顆粒細胞瘤，包膜未見侵犯。

免疫組化：左側卵巢成人型顆粒細胞瘤。

2.診斷

卵巢顆粒細胞瘤是臨床特征明顯的腫瘤，如發現附件較大包塊伴有明顯的雌激素刺激引起的內分泌紊亂癥狀，診斷多不困難。對于臨床癥狀不典型的患者，則要根據其年齡、腫瘤大小、質地、輔助檢查等綜合資料加以分析、鑒別后，得出較準確的診斷。尚有少數患者，需術中冰凍病理檢查得以確診。顆粒細胞瘤發病高峰在絕經前后期，最大特點是分泌雌激素，伴有子富內膜增生、息肉等，腫塊形態欠規則，呈不規則形及類圓形。腫瘤包膜尚完整，邊界清晰，影像表現為實性腫塊，或伴有出血、纖維變性，或多房囊性、或完全囊性，可呈多房分隔、蜂窩狀改變，實性成分在磁共振T2WI上呈中高信號或混雜信號，增強后呈中度強化。與上皮性腫瘤相比沒有乳頭狀突起，少有腹膜種植。可伴子宮增大、內膜增厚、出血。3-25%病例可同時發生子宮內膜癌。

鑒別診斷：

（1）漿膜下肌瘤/闊韌帶肌瘤——多見于30～50歲育齡婦女，發病年齡稍大，癌標正常，無血清AFP或B-HCG 、LDH的升高，子宮動脈分支供血，較大的子宮肌瘤容易玻璃樣變性及出血，CT 平掃密度呈軟組織密度，闊韌帶肌瘤沿闊韌帶走行，邊界清楚；MRI 檢查T1WI呈中等信號，T2WI呈低信號；動脈期明顯強化，靜脈期強化輕度減弱，呈快進慢出；子宮肌瘤是良性腫瘤，惡變可能性太少，與周圍組織分界清晰，無浸潤，無腫大淋巴結，無遠處轉移。

（2）卵黃囊瘤（內胚竇瘤）——與顆粒細胞瘤相同點：均好發于青少年，病灶內密度和信號欠均勻，可見條狀纖維血管間隔，動態增強掃描呈輕中度強化，延遲期強化幅度升高；不同點：對于內胚竇瘤，大多出現血清AFP水平的顯著升高，男性較女性多見，密度相對不均，壞死囊變明顯，鈣化罕見，腹腔積液多見，部分內胚竇瘤密度和信號欠均勻，可呈網狀及蜂窩狀。與周圍組織顯示不清，局部有侵犯，腹腔內淋巴結腫大，可有遠處淋巴結轉移。

（3）卵巢無性細胞瘤——好發于兒童及生育期女性大多數發生于10～30歲。無性細胞瘤通常為血清LDH或堿性磷酸酶水平升高，病理上分為單純型和混合型：單純型表現為分葉狀或類圓形軟組織種塊， 以實性成分為主，可伴有不同程度的囊變壞死，瘤體大，腫瘤界限清楚，常有較完整纖維包膜，MRI呈等、稍長T1等稍長T2信號，增強掃描實性成分呈漸進性輕～中度強化，瘤內見纖維血管分隔與結節樣改變，周圍組織受侵和遠處轉移發生率較低；混合型表現為：容易發生壞死囊變，表現為囊實性腫塊，邊界不規型，實性成分腫瘤血管豐富呈蔓狀或叢狀，表現為不均勻明顯強化，惡性度高。轉移少見，對化療敏感。

（4）卵泡膜細胞瘤——多發生于40歲以上絕經后女性，可產生雌激素，子宮內膜發生增生反應，可見CA125升高，腫瘤高含脂質，多為實性，邊界清楚，血供不豐富。CT平掃低于肌肉密度，MRI抑脂T2WI呈等信號，增強后輕度強化，呈慢進慢出方式。

3.討論

卵巢腫瘤分四類，分別是上皮性腫瘤、生殖細胞腫瘤、性索-間質腫瘤、未分類腫瘤，其中卵巢顆粒細胞瘤是性索一間質腫瘤的主要類型，卡—埃爾氏小體為該瘤的特征。可以通過檢測患者血中雌激素、孕激素、睪酮、促性腺激素及尿中雌激素水平，陰道細胞學涂片檢查協助臨床分析及診斷；MRI、CT、B超等檢查方法對盆腔腫塊的位置、來源基本能診斷，腫塊與子宮及周圍臟器的關系也能顯示，腫塊是否囊實性顯示比較清楚，但是卻無法確診腫瘤的組織學類別，亦較難估計其良、惡性。卵巢腫瘤影像診斷思路方面要從患者年齡、實驗室檢查、影像學表現來思考：年輕女性主要考慮生殖細胞腫瘤，老年女性考慮上皮性腫瘤，圍絕經期考慮性索間質腫瘤；CA125增高考慮惡性上皮腫瘤，AFP增高考慮內胚竇瘤，HCG增高考慮未成熟畸胎瘤，雌激素增高考慮顆粒細胞瘤或卵泡膜細胞瘤，雄激素增高考慮支持-間質細胞瘤，LDH或堿性磷酸酶水平增高考慮無性細胞瘤。診斷性刮宮可以對腫瘤刺激下的子宮內膜增生及癌前或癌變可進行準確了解。