經口腔鏡下甲狀腺切除手術的護理配合及體會

陳宇源

（廣東省中醫院芳村醫院手術室 廣東 廣州 510370）

甲狀腺良性腫塊性疾病一般生長緩慢，對于無明顯自覺癥狀的患者，可以單純隨訪觀察。而較大的甲狀腺結節可以導致吞咽和呼吸功能障礙等癥狀，也會影響患者的外觀，甲狀腺手術具有肯定的治療效果。然而，傳統的開放手術會在頸部留下瘢痕，從而影響美觀。經口入路腔鏡甲狀腺手術在體表不遺留瘢痕，可以達到很好的美容效果，近年來發展迅速［1］。我院微創外科開展了此種術式，病人生命體征平穩，術野清晰，手術進行順利，無并發癥發生，患者反饋良好。具體報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年11月－2019年2月的經口腔鏡下甲狀腺切除手術的患者12例，均為女性患者，年齡最小的20歲，年齡最大的65歲，平均年齡35歲，12例患者確診患有甲狀腺結節，所有患者未見其他嚴重癥狀，未有重要器官病變損害。12例手術時間2～3小時，手術出血量10～30ml，手術治療取得滿意效果。

1.2 手術方法

消毒鋪巾完成后將各種儀器線路連接妥當，白色紗布調整白平衡。尖刀切開口腔前庭下唇，250ml 生理鹽水+ 1%羅哌卡因20ml+1%腎上腺素0.5ml組合的溶液，沿皮下向頸前區注射，使用電刀分離頸闊肌深面，形成頸前操作空間10mm Tcocar 置于口腔前庭下唇正中，放入腔鏡鏡頭。于口腔前庭兩側第二磨牙外側分別作一5mm切口，各置入5mm Tcocar 工作通道建立，腔鏡直視下充分皮下游離遞超聲刀建立皮下操作空間，分離甲狀腺前疏松組織，游離頸前區皮瓣。切開頸白線，甲狀腺外科包膜，鈍性分離頸前肌群，顯露甲狀腺。探查見甲狀腺腫物，納米碳0.2ml注射于甲狀腺上行負顯影。分離甲狀腺，自下極到外側切開甲狀腺包膜。沿甲狀腺氣管前入路離斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺懸韌帶、外側韌帶，在神經監測下將甲狀腺腺葉及峽部組織全部切除，送病理科作冰凍切片報告。沖洗放置引流，縫合傷口，手術結束。

2.手術護理配合

2.1 巡回護士配合

2.1.1 術前訪視 為了保證手術的順利進行，術前一天巡回護士下病房訪視患者，醫護工作者要進行術前心理護理。手術前醫護工作者先向患者及家屬介紹手術大概過程，通過耐心啟發使患者消除心理負擔，鼓勵患者增強信心,積極配合手術治療。術前可以指導患者練習抬頭仰頜。心理護理對手術治療的成功發揮著巨大的作用；手術前,要做好各項檢查（心電、B超、胸透等）及血液化驗，還要抗生素皮試，術前口腔準備情況。手術前飲食注意，手術前一天進流質，手術前晚間及術晨空腹。

2.1.2 術中配合 患者入室后在任意下肢建立一條靜脈通路，連接三通管，以利于麻醉醫生給藥及快速補液。我們需要在麻醉醫生氣管插管之前提前擺好手術體位，然后協助麻醉醫生進行氣管內插管全麻。全麻使用氣管套管為神經監護氣管導管，氣管導管上帶有電流接收器，對于插管深度以及氣管插管的方向有嚴格的要求，麻醉醫生插好氣管插管以后巡回護士準確連接各種電極連線，然后開啟美敦力神經監護儀器確認各部位電極是否正常工作。如果監護儀上提示有不通過的地方根據機器提示糾正錯誤，直至各導線都處于通過備用狀態。妥善固定導管，避免移位。電刀、超聲刀、結扎術、腔鏡系統等逐個連接到位。由于此種手術開展較少，腫物的性質不明等原因，手術具體時間難以確認，術中常規留置導尿管，注意保持導尿管通暢，術中定時觀察尿量及其顏色。準備6～8張一次性粘貼薄膜，手術術口在口腔前庭的位置，手術消毒時極容易使消毒液流入鼻腔，眼睛等黏膜組織，手術消毒之前，使用薄膜仔細包裹顏面部器官，防止消毒液流入眼睛、鼻腔或耳道。術中手術醫生專心手術，顧及不到患者的頭部而無意中對眼球的壓迫，我們應當做好及時提醒工作。

2.1.3 皮膚護理 術前對患者進行評估，填寫Barden皮膚壓瘡風險評估表，手術開始前于骶尾部位涂抹凡士林油膏，起潤滑保護受壓部位皮膚作用。高分子體位墊是高分子凝膠制成，具有良好的柔軟性和減震抗壓性能，在患者頭部，肩部，腳踝處等受壓部位均可以使用。

2.1.4 術中保溫 因術中人體體腔暴露和輸入低溫液體的影響，患者入室前即將房間室溫調至24℃～26℃，入室后及時用棉被保暖，消毒時再暴露足夠消毒范圍的皮膚即可，術中使用暖風機系統，出風口置于患者兩腿之間，使用布質中單隔離，不能直接對著患者皮膚吹。暖風機調至38℃～40℃。手術過程中室溫保持23℃～25℃。

2.1.5 儀器擺放及設置 顯示屏幕擺放于病人腳側，氣腹壓力設定為6～8mmHg，美敦力神經監護儀放置于手術醫生左手側，進入監測界面，電流參數設置為3.0～5.0mA。電刀、結扎術等儀器置于手術醫生左手邊，洗手護士的手術臺在手術醫生的右手邊，便于及時傳遞手術器械，及時清理手術臺。

2.2 器械護士配合

2.2.1 術前準備 器械護士于手術前一天按照護理常規準備手術器械，并且與手術醫生溝通是否需要特殊器械。于術前30min洗手上臺，檢查器械的完整性，與巡回護士共同清點器械數目。使用0.45%碘伏皮膚消毒液消毒口腔以外的皮膚，然后協助手術醫生直接進行手術鋪巾，鋪巾完成以后使用0.1%的安多福消毒液消毒口腔黏膜。將各種導線整齊有序遞于手術醫生，再依次遞與巡回護士連接于儀器上，并檢查調試。洗手護士在手術醫生的右手邊做一臨時存放手術器械的馬鞍袋，便于手術醫生直接取用手術器械。

2.2.2 術中配合 （1）洗手護士應始終跟隨手術醫生的節奏，及時傳遞手術器械，及時整理手術臺面及馬鞍袋里面的器械，及時清潔超聲刀上面的結痂，避免影響術者使用。（2）術中需要使用納米碳作甲狀腺負顯影，準確抽取納米碳的劑量，注意保護患者皮膚，注射前以及注射后都應當及時回抽，使用紗布擦拭掉多余的藥液，藥液切不可滴于患者皮膚上避免皮膚染色。（3）甲狀腺專用標本袋取出標本，標本袋加系一條7#絲線，有利于直接拉取標本。手術標本取出以后，與手術醫生核對標本名稱，及時提醒巡回護士將病理標本送檢。同時應注意詢問醫生標本上沒有誤切的甲狀旁腺組織，與巡回護士共同核對患者的姓名、床號、住院號、性別、年齡、標本名稱等信息。然后裝入送檢標本袋，切記不可放福爾馬林溶液。家屬過目送病理科作冰凍切片報告。（4）沖洗傷口放置引流，使用4-0薇喬縫線縫合口腔前庭黏膜。徹底清點敷料以及所有手術器械，并且檢查器械的完整性。（5）冰凍報告沒有出來之前切不可污染手術臺面，冰凍結果是良性腫物就可以撤掉手術臺，冰凍結果是惡性腫物需要繼續進行下一步的手術。

2.2.3 術后器械消毒與保養 術畢妥善處理各種手術器械，尤其是腔鏡器械，普通器械與腔鏡器械分類處理，腔鏡器械清洗時將各零件拆開，各套芯拔出，高壓水槍沖洗管腔，遵循流動水沖洗、水槍沖洗、超聲機內酶洗、再流動水沖洗、器械潤滑油浸泡、烤箱烘干、低溫等離子滅菌等步驟，以備下次使用。

3.結果

在巡回護士與洗手護士密切的配合下，術中病人生命體征平穩，術野清晰，手術在125min～280min之間順利完成，無并發癥發生。手術創傷小、恢復快，術后體表無任何刀口，達到了很好的美容效果，患者反饋良好。

4.護理體會

洗手護士與巡回護士術前要復習手術步驟，對手術需要全面的了解。術中要精神集中，做到默契配合，及時提供術中所需的器械。經口腔鏡甲狀腺手術創傷小、恢復快，體表無任何刀口，出血不到30mL，具有傳統開放手術所不具備的優點。經口腔鏡甲狀腺切除手術是一項較新的手術方法，手術室護理人員需不斷地更新知識，總結經驗，熟練技能，保證手術的順利進行，提高患者的滿意度。