人工流產術前術后陰道微生態狀況的研究進展

張江琴（綜述）（通訊作者） 傅錦堅（審校）

（柳州市婦幼保健院婦科門診 廣西 柳州 545001）

女性陰道微生態系統是由微生態菌群、局部免疫及特殊的解剖結構共同構成的一個復雜體系，同時也受機體內分泌的影響和調控。婦女陰道分泌物正常情況下可分離出數十種微生物，以乳酸桿菌為主。

妊娠期陰道前庭分泌的腺體明顯增加，陰道內分泌物增多，外陰濕潤有利于各種微生物的生長和繁殖［1］。雌激素水平急劇上升，陰道上皮對念珠菌的吸附能力增強，念珠菌異常增長轉變成致病菌群；陰道上皮細胞內的糖原水平不斷升高，陰道乳酸濃度升高［2］，pH值改變，有利于陰道耐酸菌的生長繁殖。再加上妊娠期可能因為陰道黏膜充血、通透性增加甚至水腫而造成陰道黏膜的損傷［3］，同時女性在這一特殊時期細胞免疫功能也可能會降低[4]，因此陰道微生態平衡在妊娠期極易被破壞，病原菌大量繁殖，進而引發生殖道系統感染的相關疾病[5]。研究表明妊娠期陰道分泌物中的念珠菌、表皮葡萄球菌、丙酸桿菌、棒狀桿菌、糞腸球菌、支原體、衣原體等各種類型微生物的分離率均明顯增加[6-8]。

人工流產負壓吸宮術作為一種有創、侵襲性操作，會破壞婦女生殖道環境。生殖道感染、不孕癥和宮外孕等疾病是人工流產術后的常見并發癥[9-10]。流產術后生殖道感染是指術后 2周內由于致病菌的感染而發生的生殖器官炎性反應，包括子宮內膜炎、子宮肌炎、附件炎、盆腔炎等[11-12]。研究表明引起婦女生殖道感染的病原微生物大體上以革蘭陰性桿菌多見，而革蘭陽性球菌、真菌等的感染仍可發生［13］。生殖道感染不僅嚴重危害女性的生理健康，也給患者造成了心理上的嚴重傷害和沉重的經濟負擔。因此，研究人工流產術前、術后陰道微生態情況對指導治療術前陰道微生態失衡，預防術后生殖道、盆腔感染有重要意義。

另外臨床中發現早孕人流術前已出現陰道微生態失衡的女性，雖然術前已針對病原菌進行治療達到了手術要求標準，但在施行人工流產術后短期內亦容易再次出現微生態失衡；而術前微生態正常的女性，術后發生微生態失衡的機率相對低。其原因可能在于目前人流術前的陰道微生態失衡治療仍然停留在用抗生素殺滅或抑制優勢致病菌的階段，沒有在此之后進一步調理陰道微生態至正常狀態。由于手術時機所限，人流術前人們往往急于控制病原菌，以期快速施行手術，而應用乳酸菌調理陰道微生態至平衡是個相對較長的過程［14］，目前還未被廣泛采納。抗生素在殺滅致病菌的同時亦對陰道其他細菌有明顯影響，僅僅針對病原菌的治療方式導致陰道乳酸菌比例仍低，pH值偏高，對致病菌的抵抗力差。此類患者在接受有創侵入性的人流術操作后，陰道環境進一步破壞，持續存在的內源性微生態失衡合并外源性致病菌侵入致病，這兩者都是術后微生態失衡易于復發的重要因素。王素英等［15］分別用甲硝唑栓劑和活性乳酸菌治療復發性細菌性陰道病，發現短期療效差異無統計學意義，但用乳酸菌治療后1個月及3個月，甲硝唑栓劑組復發率顯著高于乳酸菌組，乳酸菌組1個月，3個月復發率分別為0、5.9%，而甲硝唑栓劑組復發率高達33.35%、43.35%。

人流術后的各種用藥對陰道微生態有無影響？是正向還是負向調理作用？答案尚未明了。目前由于“流產后關愛（Post Abortion-Care,PAC）”項目在國內各級醫院的計劃生育科已廣泛開展，該項目的宗旨之一就是“提倡婦女流產后立即落實高效避孕措施，避免短期內重復流產”。所以人流術后常規應用的第一種藥為復方口服避孕藥(雌、孕激素組合)。雌激素在陰道微生態的調節中占有重要作用，其通過與陰道上皮雌激素受體結合，促進糖原生成。乳酸桿菌促進糖原分解為乳酸，利于陰道保持酸性環境和一定抵抗力。另一方面雌激素可以轉化細菌表面的負電荷，使乳酸菌更易與陰道壁黏附。雌激素對陰道微生態的保護作用已得到廣大共識。同時復方避孕藥里也含有一定比例的孕激素。孕激素加快陰道上皮細胞脫落，降低陰道乳酸桿菌數量和清潔度，故推測孕激素降低陰道免疫力，易導致陰道微生態失調。但目前尚未見相關報道。

第二種術后常用藥物為預防感染藥物。由于現在抗生素的嚴格限制，越來越多的術后預防感染治療轉為使用中成藥物。解素玲［16］在比較人流術后口服使用阿奇霉素和中成藥物婦炎消膠囊預防感染的有效性后發現兩組在陰道出血持續時間、出血量、腹痛消失時間、術后陰道分泌物異常率的差別有統計學意義，中藥組人群術后恢復優于抗生素組。其原因在于抗生素只是有效控制了其指征范圍內的致病菌，更易引起整體菌群失調，陰道微生態失衡。而且抗生素不能較好的防治術后的陰道流血及月經失調，而這種出血易增加陰道感染的機會。對于流產后的陰道流血、腹痛、感染等，中藥有確切療效［17］。中藥通過其多重成份達到止血、抗炎、促子宮修復等多重作用，從而推測對人流術后陰道微生態恢復可能有正向作用，但目前亦未見相關報道。

綜上所述，目前對人工流產人群術前陰道微生態狀態的調查研究眾多，但是同時進行人流術前、術后兩種微生態狀況的對比研究文獻較少，并且并未闡明術后用藥對陰道微生態的調理作用如何。另外，術前就有陰道微生態失衡的人群經過病原菌治療接受手術后，在術后一個月陰道微生態狀況如何，目前未有文獻系統研究。因此，仍需大量研究去明確人流術前、術后女性陰道微生態流行病學特征，了解術后用藥對陰道微生態有無正調節作用，術前微生態正常組及失調后治療組兩種人群術后微生態狀況有無差異，從而為指導術前陰道微生態失衡的治療，術后用藥，避免術后生殖道感染，促進術后陰道微生態恢復平衡提供科學依據。