HEOS宮腔鏡冷刀系統治療未破裂型宮角妊娠57例臨床分析

陳蕓 任月芳 萬擇秋 梁羽飛

宮角妊娠是指受精卵著床在輸卵管口近子宮腔側或在輸卵管間質部，且向子宮腔側發育而不在輸卵管間質部發育的妊娠。宮角妊娠較為罕見，在妊娠過程中易發生宮角破裂，造成腹腔內大量出血，危及孕婦生命。文獻報道，宮角妊娠發生率占同期異位妊娠患病率的2%～4%[1]。目前臨床上治療宮角妊娠的方法有B超引導下清宮術、宮腔鏡下清宮術、藥物流產等。宮腔鏡下手術因可以保留患者患側輸卵管、手術創傷小等優點越來越受到臨床醫生的關注。我院應用HEOS宮腔鏡冷刀系統治療宮角妊娠患者57例，取得一定效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年6月本院收治的術前B超診斷為宮角妊娠患者57例。年齡19～42歲，平均（28.65±5.55）歲；停經時間 32～107d，平均（50.58±16.41）天；經產婦17例，未產婦40例，其中3例無妊娠史；無人工流產史12例，有人工流產史45例，其中5例外院清宮術失敗轉入我院。8例持續性隱痛；33例有反復陰道少量出血；16例無臨床癥狀。2例有腹部壓痛，57例均無反跳痛。婦科檢查：17例宮頸有舉痛；30例可觸及明顯的一側子宮角隆起，24例觸及子宮不規則增大，3例因腹肌緊張未觸到包塊或不規則子宮。57例患者術前血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）為 130～12 982IU/L（正常值＜10IU/L），平均（5 175.70±2 709.50）IU/L。22例有生育要求，但對本次妊娠無信心，且擔心有宮角破裂大出血風險，在客觀病情告知后主動要求終止妊娠；35例無再生育要求，要求終止妊娠。術前B超診斷左宮角妊娠17例，右宮角妊娠為40例。

1.2 診斷標準 術前三維陰道B超提示宮腔內未見妊娠囊，妊娠囊（包塊）位于膨隆的一側宮角，周邊有薄層肌壁包繞，且與子宮內膜相連或緊鄰根據[2]。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）術前三維陰道B超診斷宮角妊娠；（2）宮腔形態大致正常；（3）無解剖或病理原因造成的宮角部肌層薄弱情況；（4）無泌尿生殖道急性感染；（5）患者均知情同意，自愿接受手術。排除標準：（1）宮腔形態不正常；（2）有患側宮角部子宮肌瘤剔除術史者；（3）存在泌尿生殖道急性感染；（4）患者拒絕該手術方式；（5）術前B超示胚囊與肌層分界不清；（6）妊娠囊與子宮內膜不相連；（7）陰道出血多，考慮宮腔鏡手術視野欠清。

1.4 手術方法 手術選用宮腔鏡為法國攝譜樂-高美格公司生產的HEOS宮腔鏡冷刀系統，配置為4.3mm連續灌流診斷鏡及3mm雙開抓鉗，抓鉗工作長度為33cm。術前對患者實施靜脈氣管插管全身麻醉，所有手術均由同一位婦產科主任醫師進行，由同一位影像學副主任醫師進行超聲監護。常規術前準備，手術前晚放置海藻棒軟化宮頸。術前0.5h使用第一代頭孢菌素類抗生素靜脈滴注預防感染，術后24h內追加1次。術時予宮頸擴張，使用宮頸擴張棒至6.5號，以0.9%氯化鈉溶液為灌流液。手術時先行普通6號宮腔鏡、B超聯合檢查確定宮腔形態、胚胎物質存留部位及形態。確診為宮角妊娠且評估宮腔鏡直視下可去除大部分組織者繼續使用宮頸擴張棒至10號，置入HEOS宮腔鏡冷刀系統，使用分離鉗直視下分次取出妊娠組織，直至結合宮腔鏡及超聲影像學確定胚胎物質清除干凈為止。手術成功的標準：（1）術中宮腔鏡直視下未見絨毛組織；（2）術中B超影像未見宮角部位存在組織殘留；（3）術后查血清HCG持續下降，42d內恢復正常；（4）術后1個月復查B超宮角部位未見組織殘留；（5）未中轉使用宮腔鏡下電切割清除組織；（6）無水中毒、子宮穿孔等嚴重宮腔鏡下并發癥。

1.5 觀測指標 查看術中宮腔鏡下宮角妊娠情況，統計手術成功率，觀測術中出血量、手術并發癥、術前術后血紅蛋白值、術前及術后1d血清HCG值。

2 結果

2.1 宮腔鏡下特點 56例患者宮腔鏡下均可見患側宮角有不同程度的擴大，并可見白色絮狀絨毛樣物質或紫色組織塊占據患側宮角，清除胚胎及其附屬組織物后，輸卵管口可見，與文獻報道一致[3]。1例輸卵管開口部分可見，可見少許絨毛樣組織，宮角部擴大不明顯，中轉腹腔鏡檢查后診斷為輸卵管間質部妊娠。同時，2例存在宮腔粘連，使用剪刀直視下分離粘連。

2.2 手術情況 56例術中診斷為宮角妊娠的患者中，51例使用HEOS宮腔鏡冷刀系統清除妊娠組織物，成功率 91.07%。術中平均出血量（29.04±11.71）ml，平均手術時間（27.98±5.56）min。1例子宮穿孔中轉腹腔鏡手術，1例出現一過性發熱，其余患者無子宮穿孔、水中毒、大出血等并發癥。術前血紅蛋白平均值為（112.23±8.28）g/L，術后為（107.96±8.04）g/L，兩者比較差異有統計學意義（t=9.575，P＜0.01），考慮為術后補液、機體代償等因素導致血液稀釋所致，但在可接受范圍。術前血清 HCG 平均值為（5 175.70±2 709.50）IU/L，術后1d復查為（987.39±753.43）IU/L，兩者比較差異有統計學意義（t=15.057，P＜0.01）。

2.3 術后情況 51例手術成功患者術后陰道少量流血，持續5～17d；術后復查血HCG，10例術后1周內恢復正常，33例術后2周恢復正常，6例術后4周恢復正常，1例術后36d恢復正常，1例術后40d恢復正常。3例手術中出血量偏多，視野不清，其中2例予提高膨宮壓力，待視野清晰后繼續完成手術，另1例在B超引導下鉗夾出剩余妊娠組織。有生育要求的22例患者3例在術后3個月內妊娠。其中1例已足月剖宮產分娩，術中未見胎盤粘連情況；1例妊娠狀態中，早孕期有少量陰道流血癥狀；1例停經62d診斷稽留流產。5例在術后3～6個月內妊娠。3例已足月陰道分娩，其中1例胎盤在原宮角妊娠部位有粘連。術后6個月后至截稿前妊娠2例，均處于妊娠狀態中，1例產前檢查發現妊娠期糖尿病。

2.4 未成功病例情況 2例清除部分組織，其余組織粘連致密，予改行宮腔鏡下電切割切除剩余粘連致密組織；1例清除大部分組織，宮腔鏡電切鏡因視野問題無法切除殘留部分，術后使用甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產；規格：1g/支）肌肉注射保守治療成功；1例因術中出血偏多導致視野不清而停止手術，術后宮角部包塊增大且血HCG上升明顯，后行腹腔鏡下患側宮角楔形切除術及同側輸卵管切除術；1例術中因組織鉗于宮角部穿孔，出血量多，中轉腹腔鏡下行患側宮角楔形切除術及同側輸卵管切除術。

3 討論

宮角妊娠指孕卵種植在輸卵管口近宮腔側或在輸卵管間質部，但向宮腔側發育而不在間質部發育的情況[4]。隨著妊娠發展，妊娠囊（包塊）可向宮角外擴展而破裂。因此，早期診斷和及時治療對挽救患者的生命和提高生存質量具有重要意義。而對有生育要求且無早期流產癥狀的早期宮角妊娠孕婦，可在超聲監測動態觀察，胚胎可能會向宮腔內生長趨向成為宮內妊娠，如發育正常，可以妊娠至自然分娩，但胎盤一般附著滯留于原宮角處[5]，子宮角部妊娠發病情況，文獻報道不一。文獻報道其發病率分別占異位妊娠的0.86%、2.56%。目前宮角妊娠的診斷多采用Jansen等[3]提出的診斷標準。除了臨床表現外，最常用的輔助診斷方式為超聲檢查及血HCG。超聲診斷宮角妊娠無創、簡便、有良好的重復性的優點[6]，吳麗霞等[7]報道超聲檢查正確診斷宮角妊娠準確率為88.89%，其與輸卵管間質部妊娠最不易鑒別。本文中1例患者B超診斷宮角妊娠，但結合宮腔鏡檢查后診斷為間質部妊娠。研究表明，血清HCG在宮角妊娠的診斷中較為關鍵，大多異位妊娠患者的早期血清HCG水平與正常妊娠者相比明顯低，但是宮角部的血運非常豐富，因此宮角妊娠患者的血清HCG較正常妊娠者要高[8]。

宮角部為子宮血管、卵巢動靜脈及輸卵管血管的交界處，肌組織較薄，血運非常豐富，一旦肌層破裂則會引發大出血，若沒有及時診治極有可能危害生命[9]。治療手段主要包括藥物治療和手術治療。有研究稱，腹腔鏡下宮角楔形切除聯合患側輸卵管切除對患者影響較小，患者術后恢復快[10]。但對于有生育要求的患者來說保留輸卵管或保持宮角完整性至關重要，更多的患者希望用最小的損傷途徑保持生殖器官完整性[11-12]。有生育要求者行患側宮角和患側輸卵管切除術后，其生育能力可能會降低，再次妊娠有發生子宮破裂的風險，一定程度上增加了剖宮產率[13]。腹腔鏡下保守治療宮角妊娠，需切開宮角肌層清除妊娠組織并電凝縫合，易損傷患側輸卵管入口，導致輸卵管入口及間質部粘連阻塞，影響再次懷孕。B超監護下吸宮術，易漏吸及吸宮不全，如發生宮角破裂需急診手術。

宮腔鏡具有放大成像系統，能直觀有效的對病灶組織進行探測，并可在直視下進行定位刮宮術，極大地提高了宮腔疾病的診治率[14]，且保證了手術質量，避免了因盲目手術、反復清宮造成的感染、出血、宮腔粘連、不孕等損傷，為成功保留生育能力及提高術后的妊娠成功率提供了保證。HEOS宮腔鏡冷刀系統可在直視下觀察宮腔內形態，抓鉗鉗夾組織后于直視下更容易取出宮角妊娠組織，其抓鉗工作長度達33cm，較一般吸宮管及軟管鉗長度長，即使妊娠子宮增大，也更容易到達宮角部取得組織。HEOS宮腔鏡冷刀系統為非電器械，無電熱損傷，可以更好地保護子宮內膜，保留子宮正常解剖結構[15]。本文中56例患者出現1例子宮穿孔，因此在手術中亦需動作輕柔，杜絕子宮穿孔等風險。1例術中通過HEOS宮腔鏡冷刀系統清除部分組織，其余組織粘連致密，予改行宮腔鏡下電切割切除剩余粘連致密組織。如組織粘連致密，特別是存在植入可能的組織，HEOS宮腔鏡冷刀系統取出組織存在一定困難，因此對于這部分患者應避免長時間宮腔操作，以免引起大出血、子宮穿孔或水中毒等風險。術前可輔以藥物治療如MTX來抑制滋養細胞增生，使絨毛變性壞死，從而便于妊娠物清除，減少術中出血[16]。

對宮角妊娠早期正確的診斷可以減少宮角妊娠的誤診率及病死率，在早期診斷后進行及時合適的治療，特別是在子宮破裂前明確診斷并進行積極合適的治療至關重要。HEOS宮腔鏡冷刀系統可以在直視下取出宮角妊娠組織，保留器官完整性，療效顯著，值得臨床推廣。