自身免疫性肝病診治面臨的挑戰(zhàn)

麻瑞娟 茍金平（通訊作者）

（天水市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)一科 甘肅 天水 741000）

我國(guó)乙肝疫苗接種工作的全國(guó)性普及，相關(guān)血液制品的規(guī)范化管理以及抗病毒藥物的不斷優(yōu)化發(fā)展，使得我國(guó)乙肝或丙肝等類(lèi)型肝炎疾病發(fā)生率得到了明顯的控制。自身免疫性肝病（AILD）是常見(jiàn)肝病類(lèi)型，其診治工作現(xiàn)已成為肝臟疾病領(lǐng)域研究人員關(guān)注的重點(diǎn)。該疾病肝膽損傷的主要病因是自身免疫異常介導(dǎo)所致[1]。AILD診治工作的重點(diǎn)是及早發(fā)現(xiàn)診斷以及治療，目的在于對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行改善，減少疾病對(duì)患者以及社會(huì)的負(fù)面影響。不同類(lèi)型AILD具有不同的免疫應(yīng)答和表現(xiàn)等。本文針對(duì)該疾病診治面臨的挑戰(zhàn)和當(dāng)前的研究情況進(jìn)行了分析。

1.自身免疫性肝炎

該疾病自身免疫細(xì)胞主要的攻擊對(duì)象是肝細(xì)胞，主要特點(diǎn)是轉(zhuǎn)氨酶水平、IgG水平升高和自身抗體陽(yáng)性，在肝臟組織學(xué)中的主要特點(diǎn)為中重度界面性肝炎。該疾病沒(méi)有典型特異性臨床癥狀表現(xiàn)以及相關(guān)生化指標(biāo)，因此其診斷難度較高。在1993年和1999年國(guó)際自身免疫性肝炎研究組織對(duì)自身免疫性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)以及積分系統(tǒng)分別進(jìn)行了首次制定和優(yōu)化更新。2008年該組織對(duì)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了簡(jiǎn)化，以在臨床中進(jìn)行推廣。有研究結(jié)果顯示簡(jiǎn)化后的積分系統(tǒng)對(duì)自身免疫性肝炎的診斷靈敏度和特異度均在90%以上[2]。但是該系統(tǒng)對(duì)非典型患者具有較高的漏診率，因此針對(duì)該類(lèi)型患者可進(jìn)行傳統(tǒng)系統(tǒng)檢查。

因?yàn)榧膊≡诓〕獭⒏甙l(fā)人群、合并基礎(chǔ)性疾病等方面有一定差異，自身免疫性肝炎異質(zhì)性較強(qiáng)，導(dǎo)致其臨床診治問(wèn)題較多[3]。歐洲肝臟疾病研究組織在2015年對(duì)該疾病實(shí)踐指南進(jìn)行了進(jìn)一步更新，在疾病治療方面常用的糖皮質(zhì)激素對(duì)合并肝硬化失代償患者的治療作用尚不明顯。有研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素對(duì)該疾病的治療具有較高的應(yīng)答率，患者治療后生存期更長(zhǎng)。在治療一周后通過(guò)了解其應(yīng)答結(jié)果可對(duì)患者臨床結(jié)局進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，這對(duì)患者分層具有積極影響。

2.原發(fā)性膽汁性膽管炎

該疾病對(duì)小葉間膽管具有主要影響，疾病特點(diǎn)包括血清抗線粒體抗體陽(yáng)性、肉芽性小膽管炎、非化膿性小膽管炎和淋巴細(xì)胞性小膽管炎。近年來(lái)東方和西方人群整體上該疾病發(fā)生率均有明顯提升。國(guó)際學(xué)術(shù)界2015年建議對(duì)“原發(fā)性膽汁性肝硬化”名字進(jìn)行更改，換為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”以對(duì)疾病病情和特點(diǎn)進(jìn)行更明顯反映[4]。血清抗線粒體抗體陽(yáng)性患者以特異性抗核抗體熒光檢測(cè)類(lèi)型或ELISA檢測(cè)結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，但是該種診斷方式應(yīng)用和其他類(lèi)型肝病檢測(cè)診斷具有一定相似性，因此注意鑒別診斷。單純抗線粒體抗體陽(yáng)性不能作為該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此建議定期檢查血清生化指標(biāo)。

關(guān)于該疾病的發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究結(jié)果顯示，除在以往研究中發(fā)現(xiàn)疾病易感位點(diǎn)外，還發(fā)現(xiàn)了II21、CD28/CTLA4、ILI6等多個(gè)新風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)。在研究中開(kāi)展高通量測(cè)序發(fā)現(xiàn)，該疾病患者腸道菌群細(xì)菌多樣性相比健康者更低，開(kāi)展正規(guī)對(duì)癥治療后患者豐度菌屬恢復(fù)率在50%左右[5]。

3.原發(fā)性硬化性膽管炎和IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎

上述兩項(xiàng)疾病的共同特點(diǎn)在于對(duì)患者肝內(nèi)外中等膽管以及患者大膽管產(chǎn)生的影響最大，病理學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)為同心圓纖維化或者阻塞性膽管炎等。其具有發(fā)病隱匿以及進(jìn)行性發(fā)展特點(diǎn)，其中而成為肝功能衰竭或肝硬化等嚴(yán)重肝病。其中并發(fā)炎性腸病患者占比在80%左右，以潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生率最高。該疾病的臨床觀察難點(diǎn)在于膽道腫瘤或結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)不斷升高，且無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。內(nèi)鏡膽道造影技術(shù)對(duì)該疾病的診斷效果顯著，臨床應(yīng)用較多[6]。但是進(jìn)行實(shí)際選擇時(shí)，該種診斷方法可與無(wú)創(chuàng)傷性的影像學(xué)檢查方法進(jìn)行綜合考量。IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎相對(duì)來(lái)說(shuō)發(fā)病較晚，大部分患者在50歲左右才能被檢查出該疾病。在影像學(xué)檢查方面該疾病與原發(fā)性硬化性膽管炎和膽管癌等具有相似的臨床表現(xiàn)，因此誤診率相對(duì)較高。該疾病的治療以手術(shù)治療為主，但是手術(shù)的侵入性操作和術(shù)中廣泛探查可造成患者生活質(zhì)量下降，因此術(shù)前開(kāi)展相關(guān)檢查可有效避免發(fā)生并發(fā)癥和不必要的損傷。

4.結(jié)語(yǔ)

綜上所述，自身免疫性肝病在臨床中具有較高的發(fā)病率，其中自身免疫性肝炎、gG4相關(guān)性硬化性膽管炎等多種類(lèi)型疾病對(duì)患者的健康及生活造成了極大的負(fù)面影響，因此了解不同疾病的表現(xiàn)形式開(kāi)展有效診斷，對(duì)制定個(gè)性化治療方案，改善患者預(yù)后具有重要意義。未來(lái)可盡快健全或建立該疾病相關(guān)研究協(xié)作平臺(tái)，建立樣本庫(kù)和數(shù)據(jù)庫(kù)，以更好的開(kāi)展多中心或?qū)φ昭芯浚M(jìn)一步提升患者的治療效果和預(yù)后。