五苓散治療心悸淺析

于瀅 王玉碧 孫世曉（通訊作者）

（黑龍江中醫藥大學 黑龍江 哈爾濱 150040）

1.《傷寒論》心悸證治

《傷寒論》[1]第64條載：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”第67條：‘傷寒若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”又如第82、96、102、318、356條等，論悸的條文達32條，有證有方的共計13條，闡釋精當，包含豐富的心悸辨證論治學術思想[2~4]。

2.五苓散現代應用

五苓散亦出自《傷寒論》，主治太陽病表證未解經腑同病之證。主利水滲濕，溫陽化氣之功。臨床上多用于治療膀胱化氣不利而引起的小便不利、水腫等證。《傷寒論》71條曰“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”[1]太陽病當發汗，微汗出為宜，若誤汗使大汗出，津液損傷，致胃中水分缺失，心中煩躁而失眠，此時若想要飲水，應少量多次補充，使胃氣恢復，則疾病愈。此證為飲停誤予發汗，而表邪仍不解，治宜溫陽化氣，利濕行水，方用五苓散。

《傷寒論》74條曰：“中風，發熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之。”[1]膀胱氣化失司，水蓄積內，不能蒸津上承，則口渴欲飲。氣化不行則小便不利，胃氣不得降，則水入即吐，故名“水逆”。方用五苓散，通利三焦，溫陽消陰以治水逆。

機體水液代謝是由多個臟腑協同的復雜過程。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行……”，水液代謝過程中任何問題都有可能導致機體內環境的紊亂，從而引起疾病的發生。大量現代研究表明，五苓散證主要病機是多種原因導致的水液代謝障礙引起的一系列機體內環境的紊亂，上焦氣化不利，導致水飲停聚心胸，上蒙清竅則眩暈；中焦氣化不利，津液輸布失常，則渴欲飲水；下焦氣化不利，導致小便不利，水蓄下焦，則可見臍下悸動[6]。五苓散以恢復水液代謝功能為目的，調節內環境平衡而達到治愈疾病的目的。

筆者在臨床上多應用五苓散治療各類水液代謝障礙類疾病，如喘證水凌心肺證；妊娠劇吐脾胃虛弱證、泄瀉寒濕瀉，黑棘皮病痰濕證等。

3.病案舉例

3.1 水氣凌心證

患者，女，56歲，2017年8月初診，既往有冠心病史，幾日天陰雨天后出現陣發性心悸，氣喘，為求明確診斷來我院，由同伴攙扶步入診室，痛苦面容。癥見：心悸氣促，動則尤甚，四肢微冷，渴欲飲水，飲水后欲吐，面灰暗浮腫，小便清量少，舌淡紅，苔白潤，脈弦滑。四診合參，辨為心悸，水氣凌心證。該患者年老體弱，著涼后損傷陽氣，陽虛無以溫化水寒之氣，導致水飲內停，水氣上沖，發為心悸。水蓄下焦，三焦氣化不利，致中焦津液不布，故口渴欲飲水；水液蓄積體內，胃失和降，則水入即吐，導致患者雖有口渴喜飲，但飲入即吐；氣化不利而下焦水飲內蓄，則小便不利。患者陽虛，故見乏力、汗出、畏寒等癥；飲邪泛溢，故見面浮腫。治以溫陽化氣，降逆利水，予五苓散，3劑。每日1劑，300ml水煎服，分2次于飯前30min溫服，囑多飲暖水，取微汗，達到通陽化氣利水之功效。因患者心悸難忍，予針刺內關神門，毫針平補平瀉法數分鐘后，患者自述有所緩解，遂離院。3日后，患者面帶微笑，獨自來到診室，自述心悸癥狀減輕，呼吸順暢，水腫消，小便通利，睡眠安，于是原方再服4劑，一月后電話隨訪，患者身體狀況良好。

3.2 氣虛血瘀型

患者，女，66歲，2019年5月初診，既往有冠心病史10年，2型糖尿病史10年，抑郁癥病史1年，7日前無明顯誘因出現陣發性心悸，發作頻繁，口服穩心顆粒未見好轉，伴胸部悶痛，乏力氣短，頭暈納差，心煩焦慮，夜寐欠佳，小便短少，舌淡紫，苔薄白，脈結代。四診合參，診斷為心悸，氣虛血瘀證。氣虛無力推動血行而致瘀阻，心脈不通，心失所養發為心悸，胸悶。氣虛清陽不升則頭暈，瘀久化熱則心煩焦慮，夜寐欠佳。《難經·二十二難》云：“氣主煦之，血主濡之。”氣虛失于溫煦，而水飲內停，小便不利。治以益氣活血，溫陽利水，予養心定悸湯合五苓散，5劑，每日1劑，300ml水煎服，分2次于飯前30 min溫服，5日后復查，胸悶減輕，心悸發作頻率減少，小便次數增多，心不煩，夜寐安，予原方5劑，2周后隨訪，患者自述癥狀消失。

3.3 心脾兩虛

患者，女，36歲，2018年10月初診，既往健康，2周前無明顯誘因出現心悸不安，伴失眠健忘，頭暈乏力，氣短易汗，納呆胸悶，月經量少，面色晄白浮腫，小便清量少，舌淡紅，苔薄白，脈弱。經問診，近幾月患者熬夜加班多日，四診合參辨為情志失調，勞傷心脾，心脾兩虛，發為心悸。患者勞累且思慮過度，脾氣郁結，久則傷正，運化失常，血無所生，心血不足則心神失養而動悸。失眠納差乏力皆屬心脾兩虛之證，氣虛不攝納則自汗綿綿，脾虛運化失職則水液內停而肢腫尿少。治以健脾益氣，補血養心。予歸脾湯合五苓散，5劑，每日1劑，300ml水煎服，分2次于飯前30min溫服，5日后復查，患者自述心情舒暢，夜寐安，二便正常，1個月后隨訪，患者月經量有所增多。