椅背屈肘法及足蹬法復位肩關節前脫位30例體會

石勝強 趙志勝

(泰州第三人民醫院骨科 江蘇 泰州 225321)

創傷性肩關節脫位較為常見，前脫位發生率最高。肩關節脫位復位的方法較多，以往對該損傷復位方法優劣的比較研究不多，作者采用椅背屈肘牽引法及Hipporatic法治療30例肩關節前脫位，回顧分析如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本組病例30例患者均為新鮮肩關節前脫位，男：11例，女：19例。年齡20～83歲，平均年齡：56.5歲。其中因合并其他部位損傷住院8例，單純肩關節脫位急診復位22例。第一時間選擇足蹬牽引法，椅背法各15例。

1.2 復位方法

足蹬牽引（Hipporatic法）：（以左側肩關節脫位為例）患者仰臥約70cm高度檢查床，術者立于患肢側，雙手環握患肢腕部將患肢伸直外展，術者脫去左側鞋子，以足跟抵住患肢腋壁部，以手臂及身體后傾力量先外展外旋牽引患肢，持續牽引下再內收內旋患肢，多數聽到或感覺肱骨頭入盂的“咯噔”聲，提示復位成功。

椅背屈肘牽引法：（以左側肩關節脫位為例）患者側坐于座椅上（無扶手），椅背上方放置多層柔軟棉墊或折疊毛巾，患側上肢置于椅背外，腋肋緊靠椅背，術者立于椅背側后方，與患者面向一致，左手握持患者腕部，使患肢肘部屈曲90°，將患肢前臂旋后，囑患者放松肩部，減少抵抗，然后術者屈曲自己右肘，以右肘向下抵壓患者患肢前臂肘窩部。術者緩慢前傾上身，以自己的體重及肘部力量均勻漸進性向下牽引，持腕之手被動外旋患肩，并適當輕柔外展內收患肢上臂，持續稍許，感覺肱骨頭入盂后的彈響，提示復位成功。

所有病例復位后將患肢屈肘內收內旋貼胸外固定，攝片復查確認肩關節脫位及大結節骨折已復位，3～5周去除外固定后開始功能鍛煉，促進肩關節功能恢復。

2.結果

本組30例患者，椅背屈肘牽引法均1人操作，除1例復位失敗，其他14例，復位成功時間5秒至3分鐘不等，平均54秒，無一例繼發肋骨骨折，外科頸骨折，臂叢及腋神經損傷，無一例出現疼痛呼叫，術者復位時未感覺疲憊，出汗等體力不足表現現，復位成功率為93.3%。足蹬牽引法病例，5例失敗，失敗病例均為一人操作，增加助手協助再次失敗。成功10例中，一人操作6例，助手協助4例，復位成功時間10秒～10分鐘不等，平均4.6分鐘，1例并發第3肋骨腋線處骨折，所有患者在復位時均不同程度出現痛苦呻吟，呼喊等抵觸情緒，復位成功率為66.6%。30例患者隨訪1～2年，按照[1]UCLA肩關節評分系統評價療效：本組30例患者均大于29分，優良率100%，說明二種復位方法在后期肩關節功能恢復無顯著差異。

3.討論

前脫位為肩關節脫位最常見的類型，占盂肱關節脫位的95%以上[2]。已知的復位方法種類繁多，足蹬牽引法，椅背法，kocher法，stimson法，筆者調查發現目前我國大多醫院骨科醫師習慣采用足蹬牽引法處理脫位，復位時患者有較為突出的疼痛畏懼體驗，術者亦因復位用力，出現操作手臂酸麻，身體出汗等體力透支表現。盡管如此，復位失敗并不罕見。“椅背復位法”最早見于唐·藺道人著《仙授理傷續斷秘方》，后繼學者不斷改良，由原先的患肢下垂伸直牽引改進為屈肘旋后位肘窩牽引。[3]屈肘使肱二頭肌長頭腱松弛，解除了肱骨頭的阻擋，使復位成功率明顯提高。我院近3年來急診第一時間采用椅背屈肘牽引法處理，獲得較好的效果。對比足蹬牽引法，體會如下：①足蹬牽引法要求患者仰臥，多數患者勉強配合，但仰臥后因患肢肩部后墜，與前脫位的肱骨頭方向相反，肩部后群肌肉緊張度增高，患者疼痛感加重，增加復位難度。而椅背法，患者取坐位，肩部重力方向與上肢下垂方向一致，腋部自然擱置于椅背之上，疼痛畏懼感明顯下降，患者容易配合，駝背患者更顯優勢。②術者足蹬牽引法復位過程中必須使用手臂及身體后傾力量保持牽引，同時足跟抵住腋壁作對抗牽引，對于體格肥胖，前臂粗壯的患者，不但要求術者有較強的臂力和握力，同時還要求手腳協調并用，術者容易出現疲勞出汗，握持部位打滑，足跟部位力量不支，腋壁支點處不穩，移動，復位成功率下降，增加腋壁肋骨骨折的風險。反觀椅背屈肘牽引法，術者以自己的肘部抵壓患者旋后位的肘窩，依靠身體前傾下壓的力量牽引，術者易于發力，控制發力的大小，椅背支點處穩固，相對節省體力，復位易成功，伴發腋壁肋骨骨折，肱骨外科頸骨折的風險下降。③足蹬法的牽拉力點在患肢腕部，跨越伸直的肘關節，椅背法作用力點在患肢肘部，離肱骨頭支點距離短，縱軸牽引時，減少前臂肌群的對抗，對肱骨頭部牽引力更直接。總之，肩關節前脫位為急診常見的關節損傷，對其復位方式的選擇，能否及時，少痛，經濟廉價的給予復位，直接影響患者的就醫體驗。椅背法歷史悠久，雖幾經改良，但目前椅背屈肘牽引復位推廣不夠，該復位方法相比足蹬牽引法更值得骨科醫生掌握應用，例數較少，需繼續觀察。