認知行為護理在廣泛性焦慮障礙患者中的應用

潘紅杏 王愛鳳（通訊作者）

（揚州五臺山醫院 江蘇 揚州 225003）

廣泛性焦慮障礙（Generalized anxiety disorder，GAD），是以持續的緊張不安及無固定內容的擔心，伴有自主神經功能興奮和過度警覺為特征的一種慢性焦慮障礙[1]，是最常見的一種焦慮障礙，在人群中，符合GAD診斷標準的有4%，女性患者大約占比2/3[2]。臨床常表現為煩躁不安、恐懼、緊張、軀體不適感、注意力難以集中，對患者的學習、工作及生活造成了嚴重影響，容易因他人批評或不贊同而引發自卑等因素，等[3]。有心理學家指出[2]，患者早期孩提時代創傷性的經歷，世界正遭受威脅，人們不能控制危險發生等病理性的擔憂等，與患者的疾病發生、發展有很高的關聯度。藥物聯合認知行為治療，被認為是目前最佳治療方案。認知行為護理可以引導患者糾正消極自動式思維以及潛在信念，繼而改變患者對待相關問題的行為模式[4]，合理應用，可以協同認知行為治療之功效。從2017年7月起，我院將認知行為護理應用于廣泛性焦慮障礙臨床，取得了預期的效果，現將經驗報告如下。

1.臨床資料

選取2017年7月—2018年12月收治于五臺山醫院心理科的患者。納入標準：①符合ICD-10關于焦慮障礙的診斷，表現為廣泛性焦慮癥（也稱之為廣泛性焦慮障礙）臨床相；住院時間≥18天以上；②漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評分≥14分[5]；③初中以上文化程度，可以進行正常交流，有一定的書寫能力；④年齡：25～70歲；⑤患者知情同意；⑥排除伴有心肺肝腎等嚴重軀體疾病患者。共入組35例，其中：性別，男25例，女10例；文化程度：高中及以上19人，初中16人；年齡27～69歲，平均年齡（45.19±6.43）；住院時間18～38天，平均住院時間25.32±4.71天。遵醫囑給予SSRIs、SNRIs、苯二氮卓類的藥物治療，由心理科醫師完成認知行為治療，每周進行HAMA、HAMD、CGI評定，護理人員則給予常規護理及認知行為護理。結果：①SCL-90評分：其中，軀體化因子得分由入院時2.45±0.39分，下降為出院前1.15±0.18分，焦慮因子得分由入院時3.37±0.52分下降為出院前1.23±0.35分，抑郁因子得分由入院時2.18±0.33分下降為出院前1.05±0.37分，均有高度統計學意義（P＜0.01）；②HAMA評分：出院前評分5.60±1.37分明顯低于干預前31.84±4.39分，有高度統計學意義（P＜0.01）；③HAMD評分[5]：出院前評分5.99±0.46分明顯低于入院時24.44±3.65分，有高度統計學意義（P＜0.01）；④CGI評分：SI評分：出院前2.71±0.32分明顯優于入院時4.81±0.52，有高度統計學意義（P＜0.01）；患者出院GI評分1.36±0.22分，其中：1分（顯著進步）21人；2分（進步）12人；3分（稍進步）2人。治療有效率=（顯著進步人數+進步人數）/治療總人數，達到94.29%。

2.認知行為護理

基于我院心理科患者住院時間偏短這一現狀，將患者住院期間的認知行為護理分為三個階段進行：

第一階段（住院第1～5天）：為患者安排安靜、舒適的住院環境，情況許可時，安排于有恢復期患者的病室內，促進病友間相互了解，建立良好的病友關系；傾聽患者訴說，接納患者的感受與體驗，建立良好護患關系；督促患者在入院48小時內完成SCL-90、MMPI等量表測評，配合完成相關檢查；醫生在24小時內完成HAMA、CGI之SI評定；與患者進行成長史、壓力源及誘因探討。指導患者記錄焦慮日記。通過交流和/或分析日記的方式，了解患者的個性特征、主要癥狀表現，及其癥狀出現前和發生時的想法及行為表現，識別不正確的信念或歪曲的自動思維。護士講解并演示漸進性肌肉放松法[6]、鎮靜數數呼吸放松法[7]，培訓至患者掌握，要求其每天練習兩次。告知患者放松訓練時的注意事項，如選擇安靜、與日常生活相似的地方，不在饑餓或剛進食的情況下做放松，等。在一次次的肌肉放松、鎮靜數數放松練習中，患者大腦回路建立，產生鎮靜反應，緩解焦慮情緒[7]。

第二階段（住院第5～15天）：邀請恢復期或已康復出院的患者用親身的成功經驗現身說法，注入正能量，引導患者樂觀地面對疾病及未來生活。鼓勵患者多與親人朋友交流，對患者家屬進行疾病相關知識宣教，協助其獲得社會和家庭的支持。督促患者按時參加病房組織的閱讀、打牌、跳五行健康操等集體活動，引導患者關注癥狀以外的事情，終止負性思維[8]。醫護人員與患者就既往不合理的信念做探討，如患者時常擔心“會有糟糕的事情發生。”，詢問其“擔心會發生的最糟糕的事情是什么？”“你將如何應對？”當患者擔心的最壞的情況有了解決方案，就會減低對災難性預測的熱衷度。鼓勵患者搜集證據獲得公正、客觀的觀點，多角度審視并跳出最初的負性思維，用現實的、理性的信念替代不正確的信念。如，王女士入院時的不正確信念為“同事的批評都是負面的，就是對自己能力的不認可”替代為現實的自我陳述為“同事的的批評其實有時也是有建設意義的”“其實，對我提出批評的同事平時對我的工作能力還是認可的。”鼓勵患者嘗試做積極的觀察者，用“我可以……”和“……是可以的，”進行自我暗示，提升自信心，檢驗新思維的合理性。要求患者繼續進行漸進式肌肉放松、鎮靜數數呼吸，不少于1次/天。在患者焦慮癥狀有所控制的情況下，護士給予冥想放松指導，專家指出[7]：冥想放松培訓的最佳時機是患者非焦慮期。患者在冥想放松中，與其原有的恐懼、擔憂、緊張情緒保持距離，客觀地觀察它們，了解問題，而不被問題、情緒所左右。鼓勵患者將放松、自我暗示等技能應用后的體驗記錄下來，進行前后思維、情緒強烈等級對比，不斷進行經驗總結及實踐檢驗。敢于正面焦慮，與焦慮抗衡。

第三階段（住院第16天～出院）：不定期檢查患者前面兩個階段的學習成果，用不斷強化訓練的方式進一步鞏固新建的認知模式，引導患者將在心理治療中學會的認知模式應用于各種可以引發焦慮情緒的事件或情境中。鼓勵患者繼續進行、并熟練掌握放松訓練幾種方法，選出適合自己的行為干預方法。引導患者將新的、積極的思維與行為方式固化，嘗試運用新的、積極的思維與行為方式解決日常生活中遇到的問題。并鼓勵將其遷移應用于出院以后的問題解決中。觀察患者每天的具體活動安排及治療間期作業完成情況，如：聽音樂；人際溝通；對過去的經驗進行歷史性的回顧，日記記錄；練習新技能；等等，對未按要求完成作業者，與其一起進行原因分析。對患者及家屬作出院后進一步的居家心理康復相關指導，提醒家屬：理解、尊重但不遷就患者；督促患者按時完成醫生布置的家庭作業，如每天進行放松練習、進行人際交往、做力所能及的家務、適量活動、保持工作能力、記錄日記，等。鼓勵少數癥狀改善不明顯的患者，順其自然，帶著癥狀生活、工作。

3.小結

CBT在廣泛性焦慮障礙患者治療中的作用為專家與臨床醫生所認可。認知行為護理以認知理論和行為理論作為理論基礎，通過改變信念、思維或行為的方法從而改變不良認知，糾正患者的各種不合理觀念，改善患者的焦慮、抑郁、恐懼等各種負面情緒[9-10]。引導患者建立積極的心態，改善情緒[11]，尤其是研究設計采用了系列行為干預手段，是對認知干預的重要支撐[12]，也是醫護在廣泛性焦慮障礙患者住院治療過程中共同協作很好的例證，使患者取得良好治療效果。

本研究樣本35例，其中，男25例（71.43%），女10例（28.53%），與文獻報道女性占比2/3[2]明顯不符，可能的相關原因有：①與本研究選擇初中以上文化程度有關聯，心理科同期收治廣泛性焦慮障礙患者（54名）中，小學以下文化水平的女性患者（6名），占比11.1%，而小學以下文化水平男性患者（2名），占比3.7%；②與樣本量不足有一定的關聯，本研究樣本量偏少，還需要做進一步的研究探討。