軍隊醫院影像基地規范化培訓模式的探索
——以實踐轉化能力和效果評估為導向

胡瑩瑩，張 云，李文平，陸 偉，王慶軍，郭 勇

在臨床醫學教育中，住院醫師規范化培訓是其中一項重要的工作，此類培訓是醫學專業學生成為臨床醫師需要經過的關鍵環節。培養良好的臨床思維，強化基礎理論知識，彌補與臨床實踐之間的鴻溝為其根本目的。2013年，我國正式出臺住院醫師規范化培訓制度，這一制度的誕生為培養優秀臨床醫生團隊提供了重要的保障[1]。然而，由于軍隊醫院管理上的特殊性，目前尚未建立起同地方醫療機構相統一的規范化培訓制度[2-3]。作者從軍隊與地方醫院規范化培訓的差異進行分析，探索具有醫學影像學科特色的規培模式，以實踐轉化能力和效果評估為導向，探討教育教學評估機制。

1 軍、地住院醫師規范化培訓的差別

按衛生部近年頒布的《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，培訓分兩個階段，2009年發布的《住院醫師規范化培訓標準(試行)》明確培訓時間一般為3年。第一階段在二級學科范圍內，輪轉參加本學科各主要科室的臨床醫療工作，進行全面系統的臨床工作基本訓練。第二階段逐步以三級學科為主進行專業訓練。

1.1 人員結構復雜 以中國人民解放軍第六醫學中心影像基地為例，軍地規培人員構成復雜。地方醫院多以“社會人”、“社會型單位人”的身份申請到目標醫院參加住院醫師規范化培訓，其規培資格、階段性考核與參加工作、職稱晉升密切相關，因此人員的參培意愿強烈，學習目標明確[4-5]；而軍隊醫院生源多由軍隊統籌分配到各單位工作，參培時以“單位人”身份為主，晉升和規培之間沒有緊密關聯，因此人員的參培意愿不強[6]；第三種是在軍隊醫院工作的地方聘用制人員，為評職稱依需規培；另外，各培訓基地對影像專業知識要求不一，如臨床專業規培人員對部分影像知識僅要求一般了解。因此，人員構成上的復雜性對規培實際操作產生一定影響。

1.2 教育資源不均衡 在我國，軍隊所設立的醫療機構在地域上差異明顯，每個地區的經濟發展水平不同導致醫療水平不同，優質醫療資源分布不均；醫療規模能夠劃分成許多層級，除了中國人民解放軍總醫院等大型三級甲等綜合醫院之外，還有各地區的中心醫院、療養院等。基層師旅醫院因為資金和制度問題，容易出現科系不完整問題，為了解決該問題大都會使用“大綜合、小專科”模式，但是這種方式也會在一定程度上影響規培的實施[2]。生源保有量雖較大，但不同的教育層次在銜接方面存在區域不平衡狀況；各影像基地培養方式不統一、培養方向不確定，致使規培人員與醫院臨床實際工作欠匹配。

1.3 規培要求側重點不同 軍隊規培人員身兼戰時力量儲備作用，其科系培養除執行國家統一標準外，應著重考慮軍隊任務的特殊性，針對培訓學科、內容、時長等應根據所屬部隊各級醫療衛生機構承擔的職能任務以及崗位需求進一步細化并劃分類別，此外要特別重視的是與軍事醫學有關內容的教育培訓工作[2,7]。

2 建立健全醫學影像學科規培體系

教學人員配置上，我中心影像科具備高級職稱9人，中級職稱10余人，具有博士學位師資占比80%以上，擁有完備的帶教體系。根據北京市規培相關管理制度，由中心科訓科負責統領，各專業基地在科主任帶領下，另配備教學主任1人，教學秘書1人。

2.1 結合軍隊醫院特點，深抓思想建設 結合軍隊醫院本色，積極探索獨具“軍事”特色的影像規培新途徑。首先要強化紀律意識，以軍校學員的標準要求規培學員，營造服從管理、聽從指揮、令行禁止的氛圍；其次要錘煉戰斗作風，定期組織規培學員參與院級安全演練以及相應的應急救援處理行動，讓學員在實戰演練中錘煉頑強的戰斗作風，同化人員結構差異；再次要轉化職業素養，按季度組織影像技術大練兵，“三基”能力實訓，以及技能比武等活動，結合一階段考核細則匯編，用豐富多彩的臨床實踐活動營造積極響應的氛圍，將能力有效轉化為實踐行為，鍛造扎實的臨床基本功。

2.2 立足影像科室特色，推行多元化管理模式 與臨床科室相比，影像科室工作內容較為單一和重復，規培學員學習中更易出現疲乏狀態。然而影像基地針對各系統的影像診斷對規培學員的醫學基礎、解剖學知識要求極為嚴格，因此，我科室根據師資力量年資差異以及專業擅長不同，對規培學員實行疊加式“二對一”帶教模式，即1名中級職稱帶教老師負責1名規培學員，以基礎知識和日常工作答疑為主，1名副高以上職稱帶教老師負責2名學員疑難病例分析及月考核工作，教學秘書及教學主任統籌全員考核、分析每位住培學員弱點，著力于重點難點攻破，并定期進行副高資質帶教輪換，保證每位學員影像知識的全面性。此外，影像科除影像專業基地學員輪轉外，還包括超聲基地、核醫學基地、內科及外科等基地學員，專業不同，要求不同，教學秘書依據《住院醫師規范化培訓標準(試行)》相關管理辦法，將入科規培學員分組，因材施教，按階段執行不同輪轉要求，保障住培實際效果。

2.3 著眼臨床實踐轉化，回歸醫師根本 根據國家規定，我中心規培學員大多是高校應屆畢業生，對于影像專業學員，入科后，要求學生一次性通過執業醫師考試，并在資格證取得半年后開始簽發急診報告，但第2天均由帶教醫師重新審核。獨立工作1年后，如全年無醫療事故，并經科室支委商議通過，可以單獨簽發普通X線報告，而特殊檢查如胃腸造影等都是在上級醫師帶領與監督下進行，上級醫生會提醒一些需要注意的操作規范，嚴格按照培訓手冊要求，提出問題并且進行探討。一些CT報告例如呼吸系統和神經系統也可以由住院醫師進行簽發，然而大多數的CT和全部的MRI報告都一定要通過高年資醫師審核。在日常學習及工作中，每日學科病例探討時都要由住院醫生及規培學員提前準備材料、敘述影像表現并且查找相關資料介紹該疾病，科室教學秘書在醫學影像存檔與通訊系統(picture archiving and communication systems，PACS)上匯成文件夾，方便學生直接查看。科室教學秘書在PACS中查閱規培人員有效工作量，待相應報告例數達標后進行考核。考試內容涵蓋影像基礎理論及技能2個科目，測試學生與醫學影像診斷相關的基礎知識和影像檢查、讀片方法。考試題庫內容涵蓋《住院醫師規范化培訓標準(試行)》內各個系統影像知識要求，以及醫師初級、中級考試歷年真題，并且技能部分考核內容均出自本院真實病例，考試時間限制在1 h內。回歸醫師根本正是基于借鑒美國住院醫師培訓的目標，使住院醫師畢業后能夠盡快成為主治醫師，工作獨當一面，在激烈的市場競爭中求得生存[8-9]。

2.4 優化師資強化培訓，帶教隊伍保質重效 作為臨床教學醫院，不僅注重教師隊伍建設，每年安排各級各類教師參加會議交流、短期培訓、外出進修等學習活動，不斷提升帶教老師能力素質。同時也積極安排規培管理崗位人員積極外出參加學術會議，學習國內外成功經驗、了解先進理念、開拓國際視野。我中心實行帶教老師競聘上崗制度，同時將帶教工作質量、學員評教結果和機關綜合考評結果作為年終教學工作評優評先的重要指標，并與其職稱晉升、研究生導師遴選等掛鉤。一系列舉措有效提升了教師隊伍的綜合素質，調動了帶教老師的主觀能動性，確保了帶教質量和效果，為規培工作的進一步展開奠定了良好基礎。

2.5 開拓思維，醫教研亮點紛呈 我中心影像科室重視每位規培學員的職業規劃，力求將所學所用努力轉化為臨床實踐，因此開展多種途徑，多種模式的醫教研活動。每周二至周五早交班前會進行15 min小講課活動，內容包括各系統影像診斷、各專業病癥判斷、臨床評價等所涉及的專業醫學知識。此外還會設立由專業導師帶隊的讀片教學小組，每月與骨科聯合讀片，從臨床、影像、病理3方面共同探討疑難病例。培訓期內，規培學員能夠參與許多繼續教育課程，有些課程設置專業的講課環節，住培學員在該環節表現出的專業素質和綜合能力都受到了廣泛好評，這些成績的取得都離不開其平日里受到的高質量培訓。演講則由受到邀請前來授課的國內專業人士點評，規培學員和影像大師進行零距離互動教學，專業技能水平突飛猛進。在書寫報告的電腦上，所有人都可以連接院內網圖書館網站，碰到各種疑難病例可以及時在網站上進行搜索。同時，科室還會要求帶教老師在專業會議上進行發言并展出壁報，要求在同行評議的專業雜志上完成1篇論文的發表工作。但實際上規培學員都會在導師的指導下開展科學研究并定期匯報，比如磁共振mapping技術的應用、甲狀腺核磁高分辨掃描、乳腺核磁、腸道高分辨CT顯示息肉的新進展、磁共振心臟一站式掃描成像等，科研能力得到極大提高。

3 閉環評估，注重實體轉化

3.1 影像住培人員轉變臨床思維的必要性 影像醫學是臨床醫學中的一個學科，因此要想成為一名影像科醫師，首先要成為一名臨床醫師，而不僅僅是“看圖說話”、“看片子”的醫生。很多在基地工作的醫務人員平時都是面對影像，而面對患者的機會比較少，因此這一群體臨床經驗的積累較弱，其臨床思維也缺乏鍛煉。反之，如果具有豐富且嚴謹的臨床思維能力，可以幫助醫護人員快速確定各種疾病呈現出的影像表現，結合臨床和病理表現，能夠準確判斷出疾病類型，并且給出相關的治療方案以及預后和復發的診斷等，大大提高醫護人員的工作效率，從而更好地服務于病患[10]。

3.2 參考借鑒成熟的臨床教學評價方式 在對基地住院醫生進行臨床思維的培訓過程中，不僅要完成在科室輪轉時期的培訓和考試，在住院醫生繼續本專業學習時，也要堅持進行臨床思維培訓。正所謂“他山之石，可以攻玉”，帶教老師可參考已經較為成熟的臨床教學方式并將其用于教學過程中。現如今臨床上已有許多較為系統的教學方式與考核方法，例如實訓教學、床旁授課等。此類教學以及考核方法均具有自身的優點與缺點，在實踐的過程中由于受到條件和學科的限制不可以完全借用，應根據影像醫學的具體特點以及學習要求，對其進行完善[11-13]。帶教老師在教學過程中不必過度設定學習范圍以及具體內容，應該營造輕松的教學氛圍，適時點撥，引導學生們交流討論，在交流中還應鼓勵專科醫師積極發言提出問題，同時在討論結束后針對討論內容做出總結，使學生真正了解掌握影像中蘊含的知識，學到教師的診斷經驗以及課本上缺乏的“隱性”知識，強化其臨床思維的實戰演練。

3.3 教學相長，與時俱進思考轉化成果 隨著現代網絡信息技術的快速發展，“微課”這一新興教學模式在現代教學活動中的作用日益突出，其便捷高效的教學形式能有效提升學員的學習效率和質量。醫院將以醫院網絡為平臺，依托規范化培訓基地，將“微課”融入規培。通過年輕學員喜聞樂見的微視頻、動漫、虛擬現實等互動方式，直觀形象向住院醫師講解疾病及診療操作相關內容，并讓住院醫師參與“微課”設計、制作、學習的整個過程，切實提高規培的效果，緩解醫患矛盾，豐富醫療大數據[14-15]。

為盡快適應并配合國家規培政策的新形勢、新要求，影像教研室應大膽探索，勇于創新，創造切合實際的規培新思路、新經驗和新方法，持續完善、優化、細化各項制度措施，保障規培科學規范有序進行。新的培訓模式剛剛起步，規范化、優質化將是未來規培的主流趨勢。今后，醫院應緊盯政策導向，持續自主創新，在過程管理上出重拳，在質量管理上下苦功，努力為國家和社會培養醫德醫風高尚、理論功底深厚、專業技能嫻熟、臨床科研并重的醫師隊伍。