門診抗菌藥物處方不合理應用干預研究

謝敬丹，郭宇姝，游 亮，王 靜

抗菌藥物是門診最關鍵的藥物之一，在治療細菌性感染的疾病中發揮重要的作用。伴隨抗菌藥物的廣泛應用，抗菌藥物不合理應用情況越來越多，細菌耐藥性的發生也越來越嚴重[1]。國內外學者一致認為抗菌藥物的不合理使用是多重耐藥株出現的主要因素[2]。近年來，為促進臨床合理應用抗菌藥物，各級政府和醫療機構出臺了多種針對抗菌藥物合理使用的指南或法規[3-4]。為了促進抗菌藥物臨床的合理應用，對中國人民解放軍總醫院第六醫學中心門診藥房抗菌藥物的不合理處方進行點評，從而分析探討抗菌藥物合理應用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我中心門診藥房2017年11月1日—2018年3月31日及2018年6月1日—2018年10月30日總處方量為654 179張，其中抗菌藥物處方66 845張。

1.2 方法

1.2.1 分組 隨機抽取我中心門診藥房2017年11月1日—2018年3月31日抗菌藥物處方作為對照組(干預前)，另抽取2018年6月1日—2018年10月30日抗菌藥物處方作為觀察組(干預后)。每月抽取1 500張，各7 500張。

1.2.2 干預措施 2018年4月1日—2018年5月31日，我中心藥劑科為促進抗菌藥物臨床合理應用，參考《處方管理辦法》、藥品說明書[5]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]及《醫療機構處方專項點評指南(試行)》等相關內容，對抗菌藥物不合理處方采取了相應的干預措施：①由資深藥師對抗菌藥物進行專項點評，對不合理處方上報衛勤部，記入科室及工作人員績效考評；②資深藥師定期到各個科室與醫生溝通并進行抗菌藥物合理應用指導；③對醫生進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓并組織考試；④在醫院網站藥品信息專欄定期發布關于合理應用抗菌藥物的幻燈片；⑤制作抗菌藥物的宣傳手冊并發放到相關科室。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0 統計軟件，計數資料采用例數和率表示，組間比較選用χ2檢驗，以P<0.05為差異比較具有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用情況 干預前抗菌藥物使用率為12.18%，干預后抗菌藥物使用率下降到8.23%，差異比較具有統計學意義(χ2=2 785.24、P=0.000)。干預后每月使用率(2017年11月)與干預前最低使用率比較差異均有統計學意義(P<0.001，表1)。

表1 干預前后抗菌藥物使用情況

2.2 不合理用藥情況 干預前抗菌藥物不合理處方數424張，干預后抗菌藥物不合理處方數121張，與干預前比較不合理處方率差異比較具有統計學意義(χ2=174.81、P=0.000)。不合理處方主要問題為不規范處方、用藥與診斷不符、遴選藥物不適宜、給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、藥物相互作用，干預后與干預前差異比較有統計學意義(χ2分別為10.30、29.57、12.77、9.16、102.74、9.32，P分別為0.001、0.000、0.000、0.002、0.000、0.002，表2)。

表2 干預前后抗菌藥物不合理處方主要問題[n(‰)]

3 討論

本研究顯示我中心每月抗菌藥物的使用率已經符合三級醫院抗菌藥物使用率(<20%)[7]，干預后抗菌藥物的使用率呈逐月下降的趨勢，但2018年10月略有回升，可能與北京地區進入秋冬季節、霧霾天氣增多，流感和肺炎患者增加有關。干預后抗菌藥物的使用率下降到8.23%，抗菌藥物的使用率明顯下降與陳敏[8]研究結果一致。干預后不合理處方由56.53‰下降到16.13‰，與干預前比較差異有統計學意義(χ2=174.81、P=0.000)，醫生已經逐漸認識到合理應用抗菌藥物的重要性，能按規定開具抗菌藥物，但仍然存在一定問題。干預前不合理用藥主要集中在用藥與診斷不符及用法用量不適宜兩方面，與李勝[9]的研究相同。分析原因可能是醫保患者要求多開藥，從而導致用藥與診斷不符。而用法用量方面主要表現在給藥劑量過大、時間間隔錯誤，分析原因可能是患者用藥后想盡快見效，或醫師未充分認識到抗菌藥物正確的用法用量。任何一種藥物起效都需要一個過程，提示醫師或藥師要告知患者這個客觀事實，不可隨意加量、加時，特別是抗菌藥物，以免細菌產生耐藥性和誘發二重感染，增加不良反應發生率。

3.1 不規范處方 不規范處方問題主要是醫生開具的處方沒有簽字確認。根據《處方管理辦法》第二條規定處方具有法律、技術、經濟責任性，所以醫生必須簽字確認。干預后此類問題有所改善，但個別醫生仍會因為門診患者較多而忘記簽字確認。

3.2 用藥與診斷不符 本研究干預前不合理用藥情況主要體現在無指征用藥方面，干預后也同樣存在此類現象。醫師診斷錄入欠規范所以導致在進行統計時出現了用藥與診斷不符，與陸路等[10]報道相同。例如醫生開具藥品頭孢克肟分散片，處方診斷為女性不孕癥。經藥師干預后醫生補齊診斷為“生殖道感染、不孕癥”；對于原發性或繼發性不孕癥患者，在未進行輸卵管疏通術的情況下，醫生使用二聯抗菌藥物治療是不合理的[11]。

3.3 遴選藥物不適宜 本研究干預后遴選藥物不適宜情況有好轉，但仍有問題。例如醫生處方診斷為“支氣管炎急性發作、室上性心動過速”，醫生開具藥品為莫西沙星片。莫西沙星片為氟喹諾酮類藥物，其有心臟毒性表現為心律失常，原有心臟病患者應慎用氟喹諾酮類藥物，經藥師干預后醫生選用大環內酯類藥物治療支氣管炎。這可能與年輕醫生臨床經驗不足，未充分了解抗菌藥物的不良反應有關。又如醫生診斷為“真菌性陰道炎”，開具的藥品為甲硝唑片，甲硝唑片主要用于厭氧菌感染。經藥師干預后，醫生更換藥品為特比萘芬片。

3.4 給藥途徑不適宜 此類問題與醫生給藥途徑的錄入習慣有關，在門診大部分藥品給藥途徑為口服，粗心大意導致給藥途徑不適宜。例如醫生處方開具了克霉唑陰道片(凱妮丁)，用法口服。經藥師及時與醫生溝通，醫生注意到了此類問題的嚴重性后，改為陰道用。

3.5 用法用量不適宜 可能與臨床醫生陳舊的觀念相關，憑自己以往的經驗用藥，致使抗菌藥物用法用量錯誤。例如：①給藥頻次不適宜。門診醫生處方開具了阿奇霉素片(希舒美)，用法2/d，該藥血藥半衰期可長達約41 h，由此阿奇霉素在停藥72 h內仍然能夠保持最小有效抑菌濃度，因此其具有長效作用，經藥師干預后改為1/d[12]。②用量不適宜。腎內科門診醫生為血液透析患者開具了頭孢克肟分散片每次200 mg、1/d，處方診斷為“慢性腎功能不全、腎炎”。頭孢克肟分散片說明書上明確規定對于進行血液透析的患者劑量為1/d，每次100 mg。經藥師干預后醫生修改給藥劑量為每次100 mg。醫生應打破舊觀念，需要對抗菌藥物的合理應用強化學習。

3.6 藥物相互作用 例如門診醫生開具了莫西沙星片和奧美拉唑腸溶片。莫西沙星片說明書上明確規定莫西沙星片與抗酸藥、礦物質和多種維生素同時服用會因莫西沙星片與這些物質形成多價螯合物而減少藥物的吸收，導致血漿中的藥物濃度比預定值低，從而達不到治療的有效濃度。經藥師干預后，醫生在處方上標明兩藥間隔4 h服用。藥師也詳細交代患者抗酸藥、抗逆轉錄病毒和其他含有鎂、鋁及其他礦物質如鐵等的制劑需要在口服莫西沙星4 h前或2 h后服用。針對此現象，應與計算機室工作人員溝通、協商，在醫院信息系統[13]中加入藥物間相互作用提示功能，從源頭降低該類不合理處方的發生率。又如醫生給某患者同時開具了阿奇霉素片和克林霉素片，阿奇霉素片與克林霉素片均作用于敏感菌的50S亞基，阻止肽鏈的延長，抑制細菌蛋白質的合成而發揮抗菌作用。兩者因作用靶位相同，可發生相互置換或相互阻抑與細菌50S亞基的結合，不宜合用。

抗菌藥物一般是指具有殺菌與抑菌活性的藥物，在合理的應用下對病原體有抑制和殺滅作用。但近年來，人們對抗菌藥物的了解不斷深入，逐漸意識到不合理使用抗菌藥物會出現耐藥的情況，造成抗菌藥物對患者無效[14]。抗菌藥物的合理使用是醫療管理的一項重要內容，是醫院醫療安全和質量的重要評價指標，也是醫療管理的難點[15]。自從我中心藥劑科承擔了抗菌藥物專項點評同時加強合理應用抗菌藥物的宣傳后，遇到不合理處方藥師及時干預并與醫生溝通，醫生充分認識到了合理使用抗生素的重要性，濫用抗菌藥物的情況得到了明顯的緩解。但是抗菌藥物不合理應用已經逐漸的變成困擾各大醫療機構的關鍵問題，我國作為抗菌藥物第一使用國，應用抗菌藥物引起的耐藥性及濫用抗菌藥物等已經面臨著巨大的問題[16]。抗菌藥物不合理使用的干預是一項長期而細致的工作，藥劑科應加強抗菌藥物專項點評，強化合理應用抗菌藥物的宣傳。

藥師干預對合理應用抗菌藥物有積極的影響，應將合理應用抗菌藥物的基本理論和臨床經驗相結合，通過轉化醫學“以患者為中心”理念，使患者享受到更好的醫療服務，同時促進衛生事業的發展。