胸痛三聯征“一站式”檢查的應用進展

崔鳳至，弓婷婷，劉建華，袁慶海，田新華

(吉林大學第二醫院放射線科，醫學影像組，吉林 長春130041)

胸痛是多種疾病常見的臨床表現，主要表現為以突然發作的心前區劇烈疼痛，病情嚴重者可危及生命[1]，“一站式”CTA檢查可方便快捷鑒別胸痛病因，從而降低胸痛死亡率。本文主要闡述“一站式”CTA檢查技術、應用該檢查技術在鑒別胸痛病因的優勢以及未來發展前景。

1 胸痛

胸痛可伴隨發生在多種疾病中，發病率約占人群的25%。近幾年，隨著社會逐步進入老齡化，胸痛的發病率及病死率逐年上升[2]。

1.1 胸痛病因在臨床上，胸痛病因可分為心源性胸痛以及非心源性胸痛，同時心理精神因素也會加重患者對疼痛的感知[3]。非心源性胸痛包括消化道潰瘍、氣胸、反流性食管炎等疾病，而心源性胸痛約占急性胸痛的65.5%，在心源性胸痛中，常常以急性主動脈夾層(actue aortic syndrome,AAS)、急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)、肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)最為常見，因此，臨床上將以上三種疾病統稱為胸痛三聯征(chest pain triple,CPT)[4]。

1.2 胸痛臨床表現胸痛在臨床上表現為從胸廓下緣到頸部之間劇烈的疼痛，胸痛三聯征的疾病發病快、變化快，而且引起胸痛的病因繁多，沒有特異的癥狀和體征，臨床醫生很難根據患者癥狀、表現作出準確的診斷，因此對CPT的早期診斷、早期干預治療是改善患者預后和降低死亡率關鍵。

2 胸痛輔助檢查方法

實驗室檢查、心電圖、超聲檢查對臨床醫生鑒別胸痛病因有重要的提示作用，但往往不是診斷胸痛病因的金標準?；仡櫡嗡ㄈ?、主動脈夾層、急性冠狀動脈綜合征的輔助檢查方法。

2.1 肺栓塞是由于內源性或者外源性栓子脫落，引起肺動脈或其分支堵塞，從而引起肺循環障礙的病理及生理綜合征[5]。當臨床醫生考慮患者可能為肺栓塞時，可對患者采血化驗，血液檢測得出D-二聚體水平升高，從而反映患者機體凝血和纖溶系統處于活躍狀態，實驗室檢查敏感性高，但特異性低[6]。肺栓塞在心電圖中可有多種表現形式，包括完全性或不完全性右束支傳導阻滯、竇性心動過速、ST段改變等。肺栓塞的心電圖表現具有多樣性以及一過性的特點，特異性不強，對肺栓塞的確診起到輔助作用，不能作為診斷肺栓塞的金標準。心臟超聲可為臨床醫生診斷肺栓塞提供有價值的臨床信息。心臟超聲可用來評估肺循環血流動力的改變，右心室負荷明顯過重，可提示患者存在肺栓塞。彩色多普勒超聲可測量三尖瓣斜率，從而分析肺動脈壓力的變化，間接判斷出肺動脈栓塞的嚴重程度。

2.2 主動脈夾層主動脈內膜撕裂，導致血流從內膜破口處進入中膜內，致使血管壁分層，形成主動脈壁的真假兩腔，患者臨床表現為撕裂樣的疼痛。

主動脈夾層早期會引起全身炎癥反應，體內白細胞、降鈣素和C反應蛋白均升高，但易受其它因素的影響。同時，主動脈夾層引起血管平滑肌的損傷，患者出現癥狀3小時即可在血清中檢測出平滑肌肌球蛋白的升高。因此，實驗室檢查可為早期病因的識別提供重要的臨床依據[7]。

彩色多普勒超聲檢查診斷是無創、無輻射的檢查方法[8]，可動態觀察主動脈夾層的破口、真假腔的結構以及病變累及的范圍，根據破口的位置、病變累及的范圍可對主動脈夾層分型，為臨床醫生提供重要的信息。

2.3 急性冠脈綜合征是粥樣斑塊的破裂繼發完全或不完全血栓的形成，導致心臟短暫供血不足而引起的一組疾病，主要表現為胸痛、胸悶[9]。心電圖是急性冠脈綜合征首選的篩查方法，急性冠脈綜合征可分為穩定性心絞痛和不穩定性心絞痛，在心絞痛發作時可表現為ST段壓低，若心電圖表現ST段的抬高，則可提示患者預后不良。

3 “一站式”檢查

2004年Rapotopoulos[10]提出應用多層螺旋CT在一次掃描中即可對肺動脈、主動脈以及冠狀動脈顯影的設想。4層螺旋CT出現后，實現了通過一次掃描，肺動脈和主動脈同時顯像的檢查方法，實現了胸痛二聯檢查。

隨著影像技術的發展，在胸痛二聯檢查的基礎上聯合應用回顧性心電門控技術，實現了胸痛三聯CTA檢查，即通過一次掃描，同時顯影主動脈、肺動脈和冠狀動脈，可清晰直觀的顯示胸部病變的部位，范圍，病變程度以及相關器官的受累情況。

現階段，三聯CTA檢查技術因其具有無創、安全、方便的優點，廣泛應用于臨床，為患者選擇治療方法，制定手術方案具有重要的臨床意義。

3.1 “一站式”檢查的概述胸痛病因復雜，死亡率高，因此需要臨床醫生在短時間內明確發病原因并進行相應治療?！耙徽臼健盋TA檢查技術即可快速有效的對患者胸痛病因作出診斷，從而降低患者的死亡率。

“一站式”檢查是通過一次掃描、一次注射對比劑同時對冠狀動脈、肺動脈及主動脈三種血管顯像的一種檢查技術，可清晰的顯示縱隔和肺組織，是臨床鑒別胸痛病因的金標準[11]。

檢查前對患者的心率及呼吸進行調整。心率較快者，應服用降心率的藥物，減低患者的心率至65次/min以下。在右側肘前預埋留置針并與高壓雙筒注射器連接，非肥胖患者一般注射碘海醇95 ml，注射對比劑的速度約為5 ml/s，并以相同的速度注射生理鹽水45 ml，掃描胸鎖關節至肋膈角范圍。

飛利浦Extended Brilliance Workspace(EBW)智能高級后處理工作站對所得到冠狀動脈、肺動脈、主動脈的圖像重建，可利用多平面重組(MPR)、容積再現(VR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等進行圖像后處理。

通常選取升主動脈；主動脈弓降部；右肺動脈干；左肺動脈干；右肺上葉、中葉、下葉動脈；左肺上葉、下葉動脈；左前降支；左回旋支；右冠狀動脈；后室降支；第一對角支；鈍緣支。

“一站式”檢查可提供準確、可靠的診斷信息，縮短患者的檢查時間，并給予早期干預治療，從而降低患者預后并發癥以及病死率。傳統的CTA檢查方式是分別對冠狀動脈、肺動脈、主動脈進行檢查，傳統檢查方式不僅延誤患者的最佳診療時間，而且也增加患者接受輻射的劑量。

“一站式”CTA檢查的最大優勢是節省患者的檢查時間，通常“一站式”CTA檢查掃描只需要5 min-15 min即可，與傳統的CTA檢查相比可避免患者多次檢查、反復搬動而造成最佳診療時間的延誤，也利于節約醫療資源[12]。

“一站式”檢查并非所有患者都適用，當患者有嚴重心律失常、肝腎功能異常、高心肌梗死溶栓評分(≥5)以及對造影劑過敏的患者。在患者心率較快(>65次/min)時，冠狀動脈運動產生的偽影影響圖像的質量從而降低評估的準確性。嚴重的冠狀動脈鈣化可影響對冠脈狹窄程度的評估。因此具有上述疾病的患者不適用三聯CTA檢查。

3.2 雙低掃描在保證圖像質量的前提下，如何降低對患者對比劑和輻射的總量，是現階段三聯CTA檢查技術研究的熱點。實現對患者的雙低掃描既可降低高劑量對比劑引起的全身不良反應也可降低電離輻射的致癌風險。

采用前瞻性心電門控技術可降低患者的輻射劑量，同時可以獲得滿足臨床診斷的圖像質量。

通常三聯CTA檢查技術采用回顧性心電門控技術，其曝光時間長，輻射劑量大的問題是近年來一直困擾的問題。有對比研究表明前瞻性心電門控技術的輻射劑量比回顧性心電門控技術低3倍，可進一步降低患者接受輻射的劑量，該技術僅適用于心率<70次/min且心律相對平穩的患者，對于心律不齊的患者只能使用傳統的回顧性心電門控技術，需要采集多個心動周期才可重建出符合臨床診斷的圖像，患者接受的輻射劑量增加。前瞻性心電門控技術只在設定的心動時相曝光，對于其他時相不會產生輻射，這大大降低患者潛在癌變風險[13]。在臨床研究中，與回顧性心電門控技術相比，前瞻性心電門控技術的應用明顯降低患者接受的輻射劑量，但并未降低所得圖像的質量，保證對疾病評估的準確性。因此，前瞻性心電門控技術可在保證圖像質量的前提下降低輻射劑量，可廣泛應用于臨床[14]。

由于肺動脈與冠狀動脈強化達峰時間不同步，因此為保證肺動脈與冠狀動脈、主動脈在同一時間達峰，需要加大碘對比劑的用量，大劑量、高濃度對比劑注射進入人體內會大大增加患者出現不良風險的幾率[15]，患者可表現為發熱、蕁麻疹、喉頭水腫、血管神經性水腫等。也會增加血管內滲透壓和血液的粘滯性，使血管內血液流速減慢，腎臟血流量減少，致使其排泄率降低，嚴重時可引起對比劑腎病(contrast induceed ephropathy,CN)[16]，可危及患者生命。同時大劑量、高濃度對比劑增加其外滲的風險，也影響肺動脈顯影，甚至會產生上腔靜脈的偽音，嚴重影響醫生對患者疾病的評估。多項研究表明，對比劑碘濃度為270 mg I/ml且采用兩期注射方案：第一期將60-70 ml對比劑注射進入體內，第二期追加生理鹽水，采用這種方案所得到的圖像即可滿足臨床診斷[17]。低濃度、低劑量對比劑的使用可以降低患者出現對比劑腎病的發生，降低血管內滲透壓及血液粘稠度；減輕高濃度對比劑所產生的偽影；降低對比劑外滲的風險[18]，從而實現了臨床雙低的掃描檢查方法。

4 “一站式”檢查前景

“一站式”CTA檢查技術不僅大大節省了檢查時間而且降低了病人接受的輻射劑量，并得到社會各界的廣泛認可。無創、準確、快捷的檢查方法，是臨床醫生鑒別胸痛發病原因的首選。尤其是雙低掃描的實現，患者接受輻射劑量和對比劑總量的優化，可進一步降低患者發生不良反應的風險。未來“一站式”檢查將具有更加光明的前景。