結腸癌誤診卵巢癌1例報道

閆 旭,張愛臣，孫小淳

(吉林大學中日聯誼醫院 婦產科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

女性患者，54歲(已絕經4年)，因下腹部脹痛2個月，排便時加重就診于當地醫院胃腸外科，行胃鏡及腸鏡檢查未見異常，婦科彩超提示：宮頸后唇不均質高回聲，邊界不清，子宮直腸窩不均質低回聲，少量盆腹腔積液，遂就診于我院。婦科檢查：外陰、陰道老年性改變，宮頸表面光滑，穹窿變淺，后穹窿可觸及質硬結節，兩側宮旁增厚，與雙側盆壁分界不清，呈“冰凍樣骨盆”。常規行宮頸癌篩查(液基細胞學檢查TCT和高危型HPV檢測)均未見異常。由于婦檢及宮頸癌篩查均未見異常，考慮不除外為內生型宮頸惡性腫瘤的可能，遂行分段診刮及宮頸活檢術，病理結果：子宮內膜呈增生期改變，宮頸內膜呈慢性炎癥改變，部分腺體磷化。腫瘤標志物：CA125:284U/ml;CA199及CEA均正常，盆腔核磁宮頸癌IIB期，局部不除外腹膜受侵，盆腔內多發轉移淋巴結可能性大，不除外直腸及乙狀結腸系膜及腸壁受侵。PET-CT結果回報：宮頸癌IIB期，不除外腹膜及盲腸、部分升結腸受侵。MRI和PET-CT均提示宮頸癌的可能，于超聲引導下經后穹窿行宮頸腫物穿刺活檢，病理回報：鏡下增生的纖維組織間散在印戒樣細胞，可疑腺癌，免疫標記結果提示可能來自胃腸道。因影像學檢查提示宮頸癌，但患者宮頸外觀、篩查及分段診刮均未見異常，但結合腫瘤標志物及婦科查體考慮卵巢癌可能性大，因腫瘤分期較晚，故考慮不除外卵巢癌轉移至宮頸形成冰凍骨盆可能，故給予一個療程TC方案的新輔助化療。3周后回院復查腫瘤標志物CA125降至93 U/ml，但婦科內診檢查及彩超均未見好轉，遂于我院再次行胃鏡及腸鏡檢查并取活檢送病理：胃黏膜局部腺體輕度不典型增生，盲腸黏膜慢性炎癥伴炎性肉芽(腸鏡術中見：闌尾開口與回盲瓣間見一腫物，占管腔約1/3，色紅，表面可見潰瘍，因腫物位置較深，勉強活檢兩塊)。直腸指檢未見異常。各項檢查結果考慮婦科惡性腫瘤可能性大，故給予第二次新輔助化療。3周后患者于當地醫院行2個療程新輔助化療，后復查腫瘤標志物仍降低不顯著，盆腔腫物活動性仍差，后于當地醫院行腹腔鏡下探查術，術中見：盲升結腸包塊型腫物，取部分腫塊并送術中快速病理檢查，結果回報為腸道印戒細胞癌。因術中見腫瘤已盆腹腔廣泛轉移，故暫未行腫瘤細胞減滅術，術后給予5次化療(具體化療方案不詳)，后因腸梗阻再次行腫瘤細胞減滅術，術后放療，現為術后第5月，患者一般狀態尚可，定期復查。

2 討論

卵巢癌缺乏特異性癥狀，因其位于盆腔深部，早期可無癥狀，待腫瘤增大可能出現一些消化道癥狀，例如腹脹，隱痛，食欲減退，本例患者婦科查體中后穹窿質硬結節、冰凍骨盆樣改變等與卵巢癌的?？撇轶w極為相似,CA125多提示卵巢腫瘤，CA199多提示胃腸道腫瘤，兩次胃腸鏡檢查均未明確回報，僅有盆腹腔積液、網膜或腹膜轉移灶，卵巢癌和消化道腫瘤尤以位于盆腔的盲升結腸段腫瘤難以鑒別。

總結此例患者的病史及治療經過，我們在臨床工作中還需注意以下幾個方面。首先，在臨床工作中由于專業的局限，往往忽視患者的胃腸道癥狀，自動將其歸為簡單的胃腸炎或卵巢癌的非特異性癥狀。由此可見，當遇到消化道癥狀時應首先排除消化系統疾病，進而考慮其他可能的疾病。第二，過分依賴輔助檢查，患者已行2次腸鏡檢查，就基本排除了胃腸道來源腫瘤，而忽視了胃腸鏡檢查的局限性，腸道的清潔程度是結腸鏡檢查成功的關鍵，患者檢查前是否進行了充分的腸道準備(若單純灌腸而沒有口服導瀉劑，則僅僅清潔了乙狀結腸，而升結腸、橫結腸仍有大量糞便，進而影響進境及觀察)；盲升結腸皺襞過大過深，腸鏡下不能完全展開；以及內鏡醫師的經驗(沒有做到病灶部位視野清晰，多部位取材，必要時重復取材)。這就要求臨床醫師對患者所做的每一項檢查充分掌握，既要會分析結果，也要掌握檢查成功的關鍵步驟，必要時可以重復多次檢查。第三，腫瘤標志物的特異性只有50%-70%，故只能提示卵巢來源的腫瘤可能性大，而不能忽視胃腸道腫瘤。CA125來源于胚胎發育期體腔上皮，不僅是卵巢癌的特異性標志物，輸卵管癌、內膜癌、宮頸癌、胰腺癌、腸癌及乳腺癌患者CA125水平也會升高。影像學檢查雖是必不可少的輔助檢查手段，能幫助我們臨床醫師評估腫瘤位置，轉移情況等，但也不能完全依賴影像學檢查，其結果與技師及閱片醫師的水平關系密切。第四，應注意病理檢查結果。病理檢查是診斷的金標準，本例穿刺病理結果為印戒樣細胞(腺癌)，且免疫標記結果提示可能來自胃腸道，強烈提示我們需注意消化道腫瘤。