椎體后凸成形術并中藥辨證治療高齡胸腰椎體骨折療效觀察

黃保中

（定遠縣總醫院 安徽 定遠 233200）

胸腰椎骨折為高齡患者的常見損傷，隨著社會的發展，人們生活水平的提高，社會老年化程度越來越高，對高齡胸腰椎骨折的治療受到醫患雙方的高度關注。由于高齡患者骨質疏松，內科基礎病較多，給臨床的治療帶來了困難：保守治療，患者臥床時間長、并發癥多，加重患者原有的基礎疾病；開放手術困難大、麻醉風險高，也不是很好的選擇。2016年4月以來我們采用微創椎體后凸成形術，配合分期辨證使用中藥、功能鍛煉，術后2小時后能下床站立行走、緩解腰背部疼痛，隨訪6～12月，平均8個月，遠期未見骨折椎體高度丟失及上下椎再骨折。遠、近期療效良好，現總結報告如下。

1.臨床資料

本組病例13例；其中男性5例，女性8例，年齡在70歲～88歲，平均77.77歲；致傷原因為摔傷的7例，輕度扭傷或不明原因的生活傷6例；椎體壓縮達到1/2者6例，壓縮達到1/3者3例，壓縮達1/4及以下者4例；腰椎體骨折8例（其中1例并發胸12陳舊性骨折），胸椎體骨折5例；單節段11例，2節段骨折2例（其中1例有一節段為陳舊性骨折）；受傷至就診時間分別是受傷后2小時～15天不等，平均5天，所有病例無脊髓神經損傷癥狀，患者腰背部疼痛劇烈，站立行走困難，影響正常生活和睡眠，要求盡快緩解疼痛、能夠站立行走的愿望強烈。

2.治療方法

2.1 術前準備

做好入院及手術前常規檢查、胸腰椎正側位片，胸腰椎MRI或病椎CT片等檢查，充分評估手術、麻醉風險，及需要解決的問題，有內科基礎疾病者，請內科會診治療調整，能夠耐受麻醉、手術、及俯臥體位能堅持達半小時以上。術前可不禁食水，指導患者作腰背肌功能鍛煉，有心肺功能障礙者，訓練俯臥位要持續達到半小時以上，糖尿病患者控制空腹血糖達8.5mmoll以下，血壓高者控制穩定、不影響麻醉、手術，腦出血或梗塞的病人，近1個月內沒有新的出血、梗塞灶。

2.2 手術操作過程

患者俯臥位，胸部和髂部墊枕，腹部虛空，同時給予閉合過伸位復位，使骨折能夠復位或部分復位。局麻生效后，進針穿刺，單側穿刺進針稍外，進針方向與水平面夾角稍小。借助電透定位病椎和穿刺進針點（左側椎弓根10點，右側椎弓根2點），側位片上顯示穿刺針進入椎體后緣時，在正位片上顯示不過椎弓根內側壁；穿刺針稍過椎體后緣約0.5cm，建立工作通道，并用導針插入椎體，側位片上顯示達椎體前緣后1/4時，正位片不過椎體正中線。說明穿刺點和方向正確。去除導針，用骨鉆或壓力棒沿工作通道打入距椎體前緣后中約1/4處，再用球囊撐開復位，在骨水泥處于拉絲期用骨水泥注射裝置注入3～6ml骨水泥。邊注射邊觀察骨水泥彌散情況，防止骨水泥椎管內滲漏，待骨水泥完全凝固后，去除骨水泥注射裝置，電透正側位片了解骨水泥的彌散情況，確定無滲漏，然后將患者平搬入病房，平臥2小時后，可下床站立行走活動。術中可使用地塞米松10mg靜脈推注，以預防或降低骨水泥毒副作用，并可請麻醉科給予基礎麻醉，降低局麻下穿刺的疼痛等不適感覺。術后給予鎮痛治療，不使用抗生素或按無菌手術原則使用抗生素。

2.3 術后處理

術后第2天可加強腰背肌功能鍛煉，注意保暖、曬太陽、適當運動、抗骨質疏松癥治療。圍手術期給予桃紅四物湯加減以活血化瘀、消腫止痛，中藥組成如下：桃仁、赤芍、熟地、當歸、乳香、沒藥、杜仲、牛膝、丹參、元胡；氣血虛者加白術、黃芪，腹脹便秘者可加萊菔子、大黃、芒硝。中后期給予自擬的補腎壯骨湯辨證加減，以補益肝腎、強筋壯骨、舒經活絡，中藥組成：黃芪、當歸、川斷、熟地、杜仲、桂枝、澤蘭、威靈仙、僵蠶、土元；痛甚者加獨活、元胡；氣血虛者加白術、黨參。

3.結果

本組13例患者有2/3患者椎體高度恢復，或大部分恢復，1/3因為椎體壓縮重或骨折時間過長難以恢復，術后2小時恢復了站立行走，疼痛在術后達到不同程度的緩解，無明顯并發癥。隨訪6～12月，平均8個月，遠期未見骨折椎體高度丟失及上下椎再骨折。遠、近期療效良好，

4.討論

高齡患者的胸腰椎骨折是臨床上常見的骨折，由于患者并發骨質疏松癥，內科基礎疾病較多，給患者的治療帶來困難，椎體成形術和椎體后凸成形術因為采用局麻局部穿刺、微創手術對患者的生理機能干擾小，大大降低了手術和麻醉風險，緩解疼痛明顯，術后就能站立行走，成為醫患雙方越來越接受的臨床選擇。閉合手法或球囊擴張復位對椎體骨折的高度恢復與就診時間有相關性，有學者[1]認為胸腰椎體骨折7個月內可以行成形手術；在手術時機上，我們認為胸腰椎骨折超過10天以上很難復位恢復原椎體的高度；多數學者認為采用椎體成形或椎體后凸成形術、或者椎體高度能否恢復，治療效果并沒有顯著差異[2-3]。我們采用閉合手法或球囊擴張復位胸腰椎骨折，部分或完全恢復椎體的高度，降低了骨水泥的滲漏風險，骨水泥的彌散充分[4]，增大了手術的安全性。對于多節段骨折，采用單側椎弓根穿刺，甚至不用球囊，手術操作時間短、病人痛苦，病人更易接受；雙側椎弓根穿刺骨水泥彌散好，對壓縮嚴重的或病程長的患者穿刺更加安全、可靠、療效更加肯定，治療效果二者差異不大[5]。高齡患者椎體壓縮多數前緣更加嚴重，穿刺點偏前一些，使用球囊復位可能療效更好，但增加了前緣滲漏的可能性，骨折前緣破損，穿刺點偏后一些，可能有利于預防滲漏。穿刺注射骨水泥注意避開破損的上下終板及周緣損傷部位，尤其后緣的損傷，對防止骨水泥的滲漏有價值。球囊復位和穿刺點偏前在一定程度上可以防止骨水泥向椎管內滲漏，而注射骨水泥前用棉膠海綿填塞、骨水泥到拉絲后期注射、注射骨水泥速度緩慢一點、骨折后選擇手術時間后移等，也是防止骨水泥滲漏的很好方法。但骨水泥在拉絲前期注入，可能彌散更好，一定程度上降低了病椎成形術后的剛度，更接近正常椎體的彈性模量，更好的預防臨近椎體的骨折。骨水泥加強了椎體的強度，恢復了椎體的支撐功能，凝固的過程中產生的熱毀損了椎體的痛覺末梢，提高痛域，明顯的緩解了局部疼痛，提高了病人的生活質量。椎體成形或后凸成形術后仍有部分患者因為骨質疏松癥、椎體小關節增生紊亂、肌筋膜炎、甚至穿刺損傷等原因，疼痛癥狀緩解并不理想。明確疼痛的責任原因。選擇不同的對因治療或聯合治療，是提高椎體成形及后凸成形術的療效的有效方法。嚴重骨折，椎體內有占位，采用閉合手法復位、微創（或開放復位）釘棒內固定，加病椎椎體成形或后凸成形術，能夠術后立即下床站立行走活動，緩解疼痛，減少臥床并發癥，具有二種手術的優點的疊加，彌補了相互的不足，尤其針對高齡骨質疏松癥并發胸腰椎骨折病人，并不是禁忌的手術方法[6]。椎體成形及后凸成形術填充物材料對骨折愈合及鄰近椎體遠期的影響，許多學者[7-8]認為填充物的彈性模量、組織的降解性、相容性直接影響椎體成形及后凸成形的遠近期療效，骨水泥剛度過大，作為填充物影響了骨折椎體的愈合，遠期易造成臨近椎體的再骨折，并不是最好的選擇。填充材料研究篩選已經受到大家的廣泛重視。骨質疏松癥常常是患者胸腰椎體骨折、再骨折、腰背部疼痛，站立行走及活動困難的重要因素，椎體后凸成形術后，強調全程長期抗骨質疏松的治療是大家的共識[9-10]。臨床隨訪認為不少術后再骨折與患者骨質疏松癥、功能鍛煉不夠、再損傷有相關性。

中醫學認為腎主骨、藏精生髓、肝主筋，藏血，精血同源、互生，脾主肌肉，運化水谷精微，而生氣血津液，濡養肝腎、筋肉。《素問?上古天真論》認為“七八肝氣衰，筋不能動，天葵竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。患者高齡、肝腎虧虛、氣血虛弱，筋骨不養、不榮則痛，出現腰背部疼痛；筋骨失養，骨枯筋弱，容易受傷，骨斷筋傷，機體失去骨的支撐、筋肉的維護、難以驅骨運動，患者站立行走困難、活動受限。外傷、手術損傷氣血，氣滯血瘀，不通則痛，加重了腰背疼痛；患者損傷后，長期臥床，耗氣傷血，氣血更虛，臟腑失卻濡養，致肝腎更加虧虛，骨枯筋弱，更易造成再次骨折，惡性循環，患者更虛、病情更重。根據中醫生理、病理，椎體后凸成形術后應從肝、腎、脾、氣、血、瘀上治療，配合功能鍛煉。根據不同的證型，不同時期，辨證施治，分別給予桃紅四物湯加減、補腎壯骨湯加減等治療，達到活血化瘀、消腫止痛，補益肝腎氣血，補中健脾等不同功效；分期指導患者配合腰背肌、腹肌等功能鍛煉，逐漸達到瘀去新生，氣血、腎精肝血充盈、經脈通暢、骨堅髓充、筋利，盡快緩解腰背部疼痛、縮短療程，能夠站立行走，減少或避免臥床并發癥，防止再骨折，達到了表本兼治的目的。臨床研究表明：桃紅四物湯加減[11-12]可改善血液循環、減輕局部炎癥、止痛、促進骨折愈合，預防血栓形成；補腎[13]方法有較好的鎮痛、抗炎作用，提高骨礦含量、抗骨質疏松功效。

綜上,椎體后凸成形術配合中藥辨證治療高齡胸腰椎椎體骨折，安全可靠的，創傷少、出血少，疼痛緩解率高，能夠盡快使患者站立行走，功能恢復快，標本兼治。近期和遠期療效肯定，是值得推廣應用的治療方法。