消毒供應(yīng)室護理不良事件的分析及改進措施

李靜 丁利華

（武漢市第九醫(yī)院 湖北 武漢 430081）

1.護理不良事件的定義

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內(nèi)的跌倒 、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或者窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護理以外事件。

2.護理不良事件分類（依據(jù)香港衛(wèi)生管理署規(guī)定）

1類：不良治療；2類：意外事件；3類：醫(yī)患溝通事件；4類：飲食、皮膚護理不良事件；5類：不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運事件、6類：管道護理不良事件；7類：職業(yè)暴露；8類：公共設(shè)施事件；9類：醫(yī)療設(shè)備器械事件；10類：供應(yīng)不良事件。

3.護理不良事件分級標準

0級：事件在執(zhí)行前被制止。

Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅱ級：輕微傷害,生命體征無改變,需進行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變,需進一步臨床觀察及簡單處理。

Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變,需提升護理級別及緊急處理。

V級：永久性功能喪失。

Ⅵ級：死亡。

我科2017年12月-2018年12月發(fā)生的護理不良事件類別中的供應(yīng)不良事件共計9起，其中0級7起，I級2起。具體內(nèi)容如下。

0級7起：① 當(dāng)天滅菌完成后，裝有紗布的貯槽在出滅菌器后，沒有關(guān)閉貯槽底部槽孔，后來被發(fā)無菌物品者發(fā)現(xiàn)。②滅菌工作完成，無菌物品取出后，沒有關(guān)閉滅菌器后門，未執(zhí)行操作流程。③當(dāng)天紫外線燈空氣消毒后，沒有及時在紫外線登記本上記錄，第二天被質(zhì)控小組成員檢查時發(fā)現(xiàn)。④無菌物品發(fā)放人員在發(fā)無菌物品時，發(fā)現(xiàn)無菌物品外包裝上未貼化學(xué)指示膠帶。⑤無菌物品取放時發(fā)現(xiàn)化學(xué)指示膠帶上面沒有寫鍋次號、保質(zhì)期限和責(zé)任人。⑥上午滅菌結(jié)束后，護理人員取放物品時不慎將手術(shù)室器械包掉落在地上，下午再次將該包滅菌。⑦ 消毒員未及時發(fā)現(xiàn)軟化水桶內(nèi)的鹽已經(jīng)用完，未及時添加，被科內(nèi)質(zhì)檢小組成員發(fā)現(xiàn)。⑧ 從臨床科室下收回來的導(dǎo)尿包，在下送時忘記發(fā)給該科室，當(dāng)天在接發(fā)物間無菌物品時發(fā)現(xiàn)。

1級2起：① 下收下送人員把回收回來的棉球貯槽錯裝成了紗布進行了消毒（貯槽上有標簽），第二天發(fā)給了骨科病房，下午醫(yī)護人員使用時發(fā)現(xiàn)后到供應(yīng)室更換，造成1級供應(yīng)不良事件。② 消毒員當(dāng)天沒有發(fā)現(xiàn)滅菌器的打印紙已剩下不多，第二天操作時又未檢查（我科消毒員一個月輪換一人），導(dǎo)致缺少滅菌器工作中的記錄。

4.原因分析

從人、物、法、環(huán)幾個方面加以分析如下。

4.1 發(fā)生護理不良事件的護理人員自身的問題

10起護理不良事件中，除了0級護理不良事件中的③和⑧這2起發(fā)生在其他護理人員身上，其余的8起都是該護理人員一人所為。該人員在臨床一線科室工作時，因為經(jīng)常出現(xiàn)護理不良事件，引發(fā)護患關(guān)系不和，造成護患糾紛，所以安排在輔助科室工作，工作中責(zé)任心極度不強，注意力不集中，質(zhì)控小組成員與護士長反復(fù)多次與之溝通、進行培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)，但是效果不佳。

4.2 不按操作規(guī)程執(zhí)行，監(jiān)管力度不夠。

4.3 有待進一步完善相關(guān)的防范措施。

4.4 護理不良事件多發(fā)生在該護理人員上消毒班時，發(fā)生地點多在滅菌室和無菌物品發(fā)物間。

4.5 護理不良事件的發(fā)生時間多在上午9-11：30；下午14：30-16；30。

5.改進措施

5.1 建立、健全和完善科室管理制度，進一步加強環(huán)節(jié)和流程管理

通過發(fā)生的護理不良事件，我科建立了滅菌器工作中每15分鐘觀察記錄（包括水壓、軟化水用鹽、空壓機的壓力、夾套壓力、溫度、液位計浮球位置）、進、出滅菌器的物品雙人核對記錄本、在“三基、三嚴”及層級培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，又增加了復(fù)訓(xùn)內(nèi)容記錄本。

5.2 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)與應(yīng)急預(yù)案的演練

采取多種形式進行如：授課、背誦、抄寫、現(xiàn)場講解、晨會提問或者強化等方式進行；組織護理人員積極參加再教育學(xué)習(xí)，參加護理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)、考試，有機會就積極參加院外組織開展的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，到“三甲”醫(yī)院消毒供應(yīng)中心參觀學(xué)習(xí)先進的工作和管理經(jīng)驗。

5.3 耐心、反復(fù)、多次的與經(jīng)常發(fā)生護理不良事件的護理人員交心、談心，提高責(zé)任心，傳授工作經(jīng)驗，誠心誠意的幫助她進步，讓她懂得珍惜崗位，認真工作，多鼓勵、多關(guān)心。

5.4 對重點時間、重點環(huán)節(jié)、重點區(qū)域和重點人員加強督促、幫扶與管理，盡量避免單獨操作。