變應性鼻炎的免疫治療

李蔚

（南充市嘉陵區龍蟠中心衛生院 四川 南充 637000）

變應性鼻炎（allergic rhinitis,AR）又稱過敏性鼻炎，是機體暴露于變應原后由IgE介導的鼻粘膜非感染性炎性疾病，鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕為其典型臨床癥狀，常伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀。AR的病原學因素主要兩類，遺傳因素和環境因素。研究報道全球AR患者超過五億[1]，我國針對中心城市人群的初步研究表明,平均自報患病率約為11.1%,不同地區間差異很大。另有研究指出2005-2011年，我國AR患病率已上升至17.6%[2]。AR為耳鼻喉科常見疾病之一，其難治愈、治療周期長等問題嚴重影響患者生活、睡眠、工作質量等，為患者、社會均帶來深層次的社會經濟影響，已成為全球性亟待解決的問題。

目前AR的治療主要包括環境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。環境控制主要是避免接觸變應原，是治療的基礎。但是在臨床生活中較難達到目標。目前臨床上主要治療方法為藥物治療和免疫治療，藥物治療為傳統經典治療方法，變應原免疫治療（allergen immunotherapy，AIT）近年來隨著社會經濟技術的發展，越來越受到重視，臨床應用更加廣泛。AIT臨床應用最早可追溯到1911年，由英國學者Noon報道，經過上百年的發展，至今已是臨床治療的重要手段，得到近年來最新國內外指南的推薦[3]。

1.免疫治療的作用機制

免疫治療的基本作用原理是通過變應原提取物（即變應原疫苗）刺激機體免疫，以后逐漸增加疫苗劑量使機體對該變應原產生免疫適應和耐受，達到反應降低或不反應，從而調節免疫應答，重建免疫平衡。其具體作用機制可分為：改變變應原特異性T細胞反應模式，調節抗原提成細胞，調節抗體反應等[4]。免疫治療干擾免疫反應，可達到長期有效緩解過敏癥狀，即使在治療周期結束后，仍可以長時間的延續治療效果，還可阻止變應性鼻炎向哮喘發展，抑制新的變應原出現。所以，免疫治療具有一般藥物無法媲美的獨特優勢。

2.免疫治療的適應癥與禁忌癥

2.1 適應癥

目前最新國內外指南均指出對于AR患者均可以盡早進行免疫治療，不必待藥物無效后再開始進行，但限于目前國內疫苗的種類，目前主要適用于：①診斷明確、由IgE介導的AR患者，臨床癥狀嚴重，病程較長；②明確由接觸變應原誘發，且無法避免接觸變應原者；③根據患者過敏情況（如塵螨），可以獲得高質量的標準化變應原提取物；④AR伴持續性咳嗽（特別是夜間咳嗽）的患者。尤適用于藥物治療不能有效控制癥狀或藥物治療引起嚴重不良反應、不能堅持長期用藥者。目前國內來說，對于塵螨的變應原提取，以及臨床研究是最成熟有效的。

2.2 禁忌癥

①伴有嚴重或未控制哮喘，如第1秒鐘用力肺活量持續＜70%預計值；②嚴重免疫性疾病、惡性腫瘤、心血管疾病等；③正在適用β－受體阻滯劑和ACE抑制劑等可降低腎上腺素搶救效能的藥物；④妊娠期間開始的新的免疫治療；⑤依從性差或有嚴重心理障礙者；⑥其他特殊情況如急性感染、嚴重過敏性休克等。

3.治療分類

免疫治療目前主要分為皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治療（（sublingual immunotherapy，SLIT）。

SCLT是較為經典的免疫治療，采用皮下注射變應原疫苗達到治療目的，大量的研究已證明其長效安全性。Calderon[5]等對采用SCIT治療的患者進行Meta分析發現患者在接受SCIT治療后癥狀減輕73%，藥物用量減少57%。根據劑量累加不同階段又可細分為常規免疫治療、集群免疫治療、沖擊免疫治療。三者主要在劑量初始累加有所不同，其后的維持階段無差異，目前臨床上較多應用的即常規免疫治療。但臨床上由于不同變應原、不同廠家等原因，造成安全性和療效不盡相同，需個體化治療。

SLIT是舌下含服疫苗，采用小劑量、間隔較長時間、反復多次接觸的方法進行脫敏治療，變應原被粘吸收后通過抑制Th2型反應，增強Thl型反應，產生免疫耐受。國內外多項研究已證實SLIT的安全長效性，Devillier[6]等發現SLIT比藥物治療效果好，且連續治療3年后，還會存在長達2年及其以上的效果。后續療效與治療療程相關，有研究指出常年AR患者想取得長久良好的療效，建議療程在3年以上，目前研究指出SLIT可應用于兒童，且對于年齡并無太大限制。

SCIT與SCLT在臨床均有應用，其在臨床療效、安全性的各方面均無顯著差異，但有研究認為多重致敏原皮下免疫治療可能優于單一致敏原舌下免疫治療，相較于SCIT的安全性、不良反應，SLIT的不良反應發生率較低，SCIT脫敏治療發揮作用速度優于SLIT，故在臨床應用時，需具體情況具體分析，尋找最適方案。

4.存在的問題

目前SIT存在的問題仍然值得關注，一方面是其帶來的不良反應。不良反應有局部不良反應和全身不良反應，SCIT的局部不良反應主要有硬結、風團紅斑、瘙癢。全身性不良反應包括全身皮疹、瘙癢、鼻部癥狀、咽癢或咳嗽、眼癢或流淚、胸悶不適等，嚴重的引發哮喘、罕見過敏性休克甚至死亡。而SLIT主要的不良反應為咽喉疼痛以及口腔與耳部的瘙癢與不適感，并與劑量的增加有關，總體來說SLIT不良反應發生概率較低，安全性較高。

除了治療過程中帶來的不良反應外，由于SIT總體療程長，治療費用較高，且需要患者良好的依從性，但部分患者可能由于不良反應等多種原因導致治療中斷，依從性較差，也是影響SIT療效的一大原因。除此之外，由于存在的變應原多樣性，礙于目前技術水平有限，變應原疫苗的提取也有限，目前臨床主要用于塵螨、花粉等單一變應原的脫敏治療，對于多致敏等治療還存在缺陷。另外，由于疫苗的特殊性，不同公司的生產標準等有所不同，造成疫苗不同批次間的純度等有差異，從而影響安全性和療效。

5.小結

雖然免疫治療的安全長效性，但臨床上其應用率并未達到理想，究其原因，與治療費用高、患者依從性差、疫苗的未標準化等多種原因有關。除上述兩種免疫治療方法較為常見外，近年對于免疫治療的研究快速發展。如SCIT與奧馬珠單抗聯合治療、與Toll樣受體激動[5-6]等多種途徑。

目前AR的藥物治療近年來無明顯改變，且SIT是精準的對因治療，所以SIT仍然是AR的有效治療方案。目前SIT處于快速發展階段，對于SIT的未來研究，主要在以下幾方面：首先應該更深層次的研究AR的免疫方面發病機制及治療原理，更多的臨床研究，掌握機制與原理才能更為有效的治療。其次，確定有效的疫苗標準，降低疫苗間的差異性，從而減少不良反應的發生。再次，探索更多的安全性較高的給藥途徑，深入研究聯合治療等多種給藥途徑。最后，對患者進行健康教育，讓患者充分理解重視治療，提高其依從性。隨著技術的進步，免疫治療勢必成為AR以后的有效治療方案，從根本上解決疾病，減輕患者癥狀，為患者帶來福音。