敘事醫學：現代醫學的價值再塑
——紀念奧斯勒《古典人文與新興科學》演說發表一百周年

文/楊曉霖 曹文華 王華峰

住院醫師培訓模式開創者威廉?奧斯勒被譽為現代醫學及醫學教育之父。2019年恰好是奧斯勒生前最后一個公開演說《古典人文與新興科學》發表一百周年。作為一個“文藝復興式”的醫學教育家，奧斯勒的演說辭藻優美，引經據典,充滿睿智，發人深省，提出“先有仁愛，再重技藝才是認識論上的醫學之道”。奧斯勒演說精神引發了二十世紀醫學教育在人文方面的重要變革，也對醫學人文教育在21世紀進入敘事醫學時代產生了重要影響。本文再現奧斯勒演講的精華思想，闡明奧斯勒精神在當代語境下的不朽意義及其對敘事醫學理念形成的重要指引。

引言

奧斯勒曾被加拿大的麥吉爾大學、美國的賓夕法尼亞大學、英國牛津大學等多所國際知名大學醫學院聘為內科學教授和欽定講座教授，是約翰?霍普金斯醫學院的四位創始人之一，1911年被英王喬治五世頒綬男爵爵位。奧斯勒開創了住培模式，該模式已成為國際通行的醫生培訓必由之路。奧斯勒為世界醫學教育、臨床實踐和醫學研究發展做出了不可估量的重大貢獻，他超前的醫學人文觀是精準醫學語境下的敘事醫學理念的價值源泉。作為一個“文藝復興式”的醫學教育家，奧斯勒的演說辭藻優美，引經據典,充滿睿智，發人深省。2019年恰好是奧斯勒生前最后一個公開演說發表一百周年。特撰此文，再現奧斯勒演講的精華思想，闡明奧斯勒精神在當代語境下的不朽意義及其對敘事醫學理念形成的重要指引。

奧斯勒演說中的人文精神

《古典人文與新興科學》是奧斯勒1919年5月16日發表在牛津古典學會上的會長任職演說。這一演說的主旨與古希臘醫學之父希波克拉底在他的《醫學文集》里提出的格言——“唯愛人者，得醫之術”遙相呼應。奧斯勒借此演說闡明：“對人文的熱愛要與對技術的熱愛結合起來——先愛人類，再重技藝才是認識論上的醫學之道。”1

除了1919年的演說，奧斯勒在其他多個演說場合里都通過再現古希臘經典故事的方式闡明了這一人文主義觀點。比如，與美國古典學家吉爾德斯利夫辯論時，奧斯勒引用柏拉圖《會飲篇》中蘇格拉底及其追隨者裴多關于醫生厄律克西馬庫的對話來說明古典文獻對于醫學實踐的重要啟示。在對話里，蘇格拉底問裴多，“假如我是厄律克西馬庫或埃克蒙納（厄律克西馬庫的父親，也是一名醫生），我能夠隨時升高或降低人的體溫，也可以隨時讓他們嘔吐或腸蠕，這些都得心應手，有了這些知識和技能，我是否可以稱得上是一名醫生了呢？”睿智的裴多答道，“這還不夠，必須知道將這些治療方式用于誰，根據不同人的特點把握時機和用量，才能稱得上醫生。”

我們可以看出，通過再現蘇格拉底的這個假設，奧斯勒一方面認為得心應手應用醫學知識和技能的“厄律克西馬庫”代表的是醫學的技術維度，凸顯的是不受約束、隨心所欲的技術主義2。這樣的醫生不是真正意義上的醫生，只能看作醫學技術人員，或醫匠；另一方面，與睿智的裴多對蘇格拉底提問的回答相呼應，奧斯勒強調，“好醫生治病，偉大的醫生治患病的人”，了解我們在給什么樣的人看病非常重要，將患者簡化為千篇一律的病是去人性化的行為。

奧斯勒是實驗醫學時代的人文主義先行者，奧斯勒強調科學教育與人文必須相濡以沫，人文是科學的“荷爾蒙”，也是醫學的“荷爾蒙”。在這個演說中，奧斯勒爵士指出古典主義學者向社會做出的貢獻與甲狀腺激素對于每個人的身體所起的作用是一樣的。奧斯勒創新性地將醫學這一高度復雜的現實實體比作人體機能，將醫學人文看作醫學的荷爾蒙……人文給醫學生帶來與哲學家、文學家、語言學家、倫理學家、藝術家等對話的可能性，也給醫學生與已經去世但思想不朽的偉人開展對話的可能性，這些不朽的偉人不生活在現在，也不生活在昨天，他們生活在永恒之中3。

奧斯勒進一步將人文與科學喻作“一個枝葉上的雙生莓”，將兩者硬生生地分割開來，醫學就會遭受“嚴重的損害”4。奧斯勒認為，單純的醫學和護理科學教育只能給醫學生和護理學生提供千篇一律的知識和技術，卻無法讓醫生和護士獲得在臨床實踐中如何與獨一無二的患者個體交往的智慧。

奧斯勒認為，培養醫生和善內心的唯一途徑是文學閱讀，從托爾斯泰等經典文學作家的作品里，我們更能感受到人性和道德的力量，因而，奧斯勒提倡醫學生每天花費半小時閱讀和討論文學作品，并用心良苦地列出“醫學生必讀書單”——《醫學生枕邊書》，這也是奧斯勒“利納克雷式”醫學人文精神的體現。

奧斯勒指出，“現代科學的高度發展可能會導致科學本身和人類的毀滅。當今社會專業主義廣受推崇，然而，專業的細分同樣會使專業和人類自身陷入危險的境地。”實際上，專業細分的直接后果是人文課程在科學教育體系中不斷受到擠壓，直至遁于無形。也就是科學發展偏重“技藝之愛”，而將“人文之愛”拋之腦后。在不斷細化的迷宮里，專業工匠們失去了對整體和輕重的判斷和感受能力。他們將自己的全部精力和時間不遺余力地投入在狹隘的專業圈子里，無法自拔，視野的寬度和靈活度受到極大限制。年輕人很早就投身科研，在還沒有真正看到世界和科學的全貌時，就卷進了與世隔絕的滯水中，遠離主流和本源。失去知識全貌的專家很快變得庸俗虛偽。領域分得越細，畸形趨勢就越明顯5。

奧斯勒演說與其深遠影響

作為現代醫學教育的開拓者和提升者，威廉?奧斯勒的主要貢獻不在醫學科學知識的拓展方面，而在醫學教育建制、職業素養提升和人文精神的塑造方面。奧斯勒在他的著名演說中敏銳地指出近代醫學的三大困境：一是歷史洞察的貧乏，二是科學與人文的隔離斷裂，三是技術進步與人道主義的分道揚鑣。盡管奧斯勒思想得到了著名古文字學家、文獻鑒別家肯揚爵士和著名英國歷史學家、伊拉斯謨學者珀西?艾倫等人文主義者的推崇，但由于奧斯勒同時代的醫學教育者對當時另外一位權威人物——弗萊克斯納的醫學教育思想的誤讀，奧斯勒的人文理念在醫學教育實踐中沒有得到必要的認可。

1910年出版的《弗萊克斯納報告》被譽為醫學教育改革的里程碑，這個報告里體現的弗萊克斯納精神聚焦于醫學的科學內涵。從這個報告開始，醫學教育和實踐中的人文和藝術元素被科學元素全然替代，醫學教育者和臨床實踐者將醫學變成聚焦于科學，立足于科學的學科。然而，這是科學主義者對《弗萊克斯納報告》的片面解讀，他們過度夸大報告對科學倚重的結果。事實上，弗萊克斯納雖然是醫學科學的鐵桿支持者，但他并未將人文從醫學課程大綱里去除。相反，弗萊克斯納認為醫生必須是“有學識的人”6，單純的醫學科學教育“對于醫學實踐而言是不夠的。

隨著醫學科學的日新月異，為了能夠應對醫學實踐中“越來越精細的元素”，為了使醫生能夠“全面領會其在新的科學環境中承擔的不斷變化著的倫理責任”，他提倡在醫學教育中“增強多樣化的文化體驗，提升醫學生的洞察力和共情力”6。在1925年的論文中，弗萊克斯納也提到自己對醫學全盤科學化的失望，他全面認可奧斯勒的醫學人文精神，感嘆受醫學教育出來的醫生“在文化和哲學洞察力上有嚴重缺陷”7，沒有學識可言。雖然奧斯勒演說中的人文精神在當時的醫學教育中沒有得到很好的貫徹，但一百年來，西方醫學教育在奧斯勒這一指引下，不懈地探討解決這三大困境的教育新理念，并取得了一些成效。

美國第一位諾貝爾文學獎獲得者辛克萊·路易斯的普利策獲獎小說《阿羅史密斯》中融入了奧斯勒的人文理念，字里行間四處可見奧斯勒對小說創作的影響。該部小說成為上個世紀三、四十年代許多美國年輕人選擇醫學職業的重要指引。美國著名的健康事業和醫學教育改革家克羅肖就是受這部作品影響的諸多年輕人之一。受奧斯勒的醫學生枕邊書單影響，辛克萊在小說中強調：醫生一生必讀三本書——《圣經》《莎士比亞》和《格雷解剖學》。這里的《圣經》代表哲學和歷史書，《莎士比亞》代表文學和藝術書，而最后的《格雷解剖學》才是醫學專業書。通過這一方式，辛克萊充分表達了奧斯勒文學熏陶對醫學教育的重要性這一觀點的擁護。

辛克萊本人雖非醫生，卻出生在醫生世家。小說里充分再現了奧斯勒對人文與科學對立的憂慮。作為醫學生的年輕主人公阿羅史密斯，兩種截然不同的醫學理念在內心中不斷斗爭，一種是臨床醫生-人文主義者理念，這一理念將醫學視為需要投入情感的治愈藝術，代表人物是和藹可親的系主任希爾瓦“爹”，他是著名醫學教育家奧斯勒的弟子8；而另一種新興理念是臨床醫生-科學家理念，這一理念將醫學視為絕對的科學與研究，代表人物是主人公的導師——德國細菌學家麥克斯?戈特利布。阿羅史密斯的導師們認為醫學生只能在希爾瓦的人文醫學思想和戈特利布的科學主義精神之間做出職業和生涯選擇。辛克萊通過這一小說強化奧斯勒關于將人文與科學融合到一個世界里的呼吁。

在這之后的半個世紀里，呼應奧斯勒人文思想的人物和事件不斷出現。1946年，一群美國科學家如愛因斯坦、歐朋海默聯合像利普曼等言論引導者發布了一個題為《一個世界或者毀滅世界》的小冊子，標題和內容都回顧和呼應了奧斯勒對世人的警醒——“我們必須致力于改變現狀，創造一個不一樣的文明，否則世界將不再有文明可言。”奧斯勒期望在不一樣的文明里，科學與人文能在一個世界里有機融合，唯如此，才能阻止我們的世界走向毀滅9。

1959年英國科學家、小說家、評論家斯諾發表《兩種文化》的著名演講，讓奧斯勒學說重新回到公眾視野中。斯諾認為科學與人文正被割裂為兩種斷裂的、隔絕的文化，科學家和人文學者正在分化為兩個言語不通、社會關懷和價值判斷迥異的群體，這必然會妨礙社會和個人的進步和發展。斯諾特別提到科學與人文的斷裂讓全世界的教育質量整體降低。這樣的教育導致從事科學和技術工作的人不再讀查爾斯·狄更斯，而人文學科的知識分子對科學知識也一無所知，卻妄自尊大，看不起彼此。這一狀況只能像奧斯勒提倡的那樣，使文學成為溝通醫學與人文兩種文化的橋梁，世界才不至于走向自我毀滅10。

在奧斯勒的人文觀念提出半個世紀后的二十世紀中期，另一位人物——德國存在主義哲學家、精神病理學家、教育家雅思貝爾斯抓起人文的接力棒。雅思貝爾斯認為科學凱旋、人文衰落的結果就是，將自己當作科學家的醫生只見病不見人，“頭痛醫頭、腳痛醫腳”，只見具有共性的普遍意義上的群體，不見擁有個性的獨一無二的個體。雅斯貝爾斯強調，一個真正意義上的醫生應將自己和患者當作主體、有思想、有感情、有訴求的人，與患者進行“生存交往”，在幫助患者消除肉體痛苦的同時，從精神上給予撫慰和溫暖，重建其生活信心。這種生存交往的前提就是主動關注患者過去的人生故事。

1973年的弗萊克斯納獎獲得者、弗洛里達大學醫學院等幾所醫學院的創始院長喬治·海諾爾也深受奧斯勒人文思想影響。海諾爾撰寫過多篇紀念奧斯勒的文章——如《奧斯勒的行醫實踐》《奧斯勒其人》和《奧斯勒的教職及其家庭》等，從這些文章里可以看出海諾爾對奧斯勒醫學教育思想的崇敬與仰慕。在奧斯勒精神的召喚下，海諾爾于1967年在賓州大學醫學院開辦第一個醫學人文系，1972年開始設置醫學與文學課程，設全職文學教職，致力于培養跟隨醫學生一生的文學閱讀習慣。海諾爾認為，詩歌、小說和自傳等反映社會價值觀念及其變化，可以幫助醫學生在與第一位患者打交道前形成自己的哲學和倫理觀。

受奧斯勒醫學教育理念的持續影響，1984年，美國醫學院學會發布一份名為《21世紀的醫師》的《GPEP醫學職業教育報告》，鼓勵醫學生在進入醫學學科專業細分之前充分接觸高級人文課程11。奧斯勒爵士人文思想溢于整個報告的字里行間,醫學教育只有真正讓醫學生在人文方面有足夠的儲備，才能保證醫學生的全人教育并保持其職業生涯可持續發展，才能真正促進社會和諧進步和文明發展。這一報告是醫學人文理念在奧斯勒演說發表之后的六七十年間的一次最有力發聲，是對醫學科學主義和技術主義的一次最有力對抗。以此為契機，醫學教育在21世紀逐漸進入敘事醫學時代。

在對奧斯勒醫學理念進行深入思考的基礎上，敘事醫學課程的創始人，哥倫比亞大學醫學院的麗塔·卡倫教授撰寫了《敘事醫學的原則與實踐》一書，與100多年前奧斯勒撰寫的經典醫學教科書《醫學的原則與實踐》相呼應。卡倫將奧斯勒的文學閱讀、傾聽患者故事，主動與患者進行語言交流等人文素養形成理念升級為適應新醫學時代需要的新理念。這一人文新理念圍繞“敘事”這一核心關鍵詞以及疾病和醫療語境中的“關系”這一中心議題，通過融合不同視角的視域差距，全面提升健康和諧氛圍12。

奧斯勒精神與敘事醫學

在奧斯勒精神的指引下，文學與醫學于上個世紀八十年代作為一個學科已經受到認可。1982年，《文學與醫學》學術期刊創刊并且文學與醫學專業學會也獲批成立。作為美國第一位在醫學院任職的全職文學教授，喬安娜·特羅曼·班克斯認為：使用文學方法和文本，文學學者正在教醫學生和醫生怎樣細致全面地聆聽病人的故事，怎樣更好地理解病人的疾苦并與病人的視角融合指引病人一起進行診治。這些從文學方面獲得的技能幫助醫生問診病人，建立起與病人和病人家屬共同戰勝疾病的聯盟，達成精準診斷，實現臨床目標……閱讀文學作品，最終能夠引導醫學生和醫生去思考，治愈的行為除了醫學技術和醫學科學行為之外，還涵蓋了闡釋和思辨的行為。”

特羅曼的觀點仍然呼應著奧斯勒的人文理念——文學閱讀是醫學教育的必需品，而非奢侈品。

然而，盡管二十世紀初奧斯勒對人文精神的呼喚影響了整個二十世紀，但是醫學教育和實踐仍然抵擋不住二十世紀科學技術的高度和快速發展對人文精神帶來的沖擊，慣性的力量使醫學教育在去人文化的過程中沒有踩住急剎車，醫學教育生產線仍然在輸送大批患有人文缺乏綜合征的醫生11。在此背景下，西方出現醫學教育“敘事革命”和“敘事轉向”，大多數西方醫科院校積極利用敘事理論開展以疾病文學閱讀和創意寫作為核心內容的人文教育活動。按照奧斯勒的說法，人文精神的缺失就是甲狀腺荷爾蒙的缺失，人文的缺乏也是一種醫學教育的病態，一種人文缺陷綜合征。敘事醫學在21世紀成為繼醫學與文學之后的一種重要內分泌失調的調節器。在敘事醫學出現之后的2011年，強調個人化和主體性的精準醫學新時代概念應運而生，這一時代對應的人文理念便是敘事醫學13。

精準醫學模式實際上也與奧斯勒在一個世紀前提出的理念不謀而合。奧斯勒提出患者的故事里包含有75%的診斷信息。患者是獨一無二的個體，而科學證據卻是千篇一律的，單純依靠循證醫學所提供證據很可能出現誤診和漏診，要提升診斷能力必須關注患者的故事。換句話說，亦即故事也是證據。此外，奧斯勒認為“醫生絕不只是在治療一種疾病，而是在醫治一個獨一無二的人，一個活生生、有感情、正為疾病所苦的人”14。

精準醫學所推崇的完美健康狀態不僅要注重循證醫學的科學視角，因人而異的患者視角也同樣重要。敘事醫學正是一種重視因人而異的個體性、特殊性、情感性和故事性的人文科學。在精準醫療語境下，以主體間生命交往和個人化故事聆聽為特征的敘事醫學逐漸成為引領醫學新時代的重要醫學教育和實踐模式。敘事醫學在追求醫學客觀性、嚴謹性、科學性的同時，重視個人化故事講述的必要性。敘事醫學以主體關系為焦點，注重通過人文素養的提升開展醫生與自我之間的良好和諧關系構建，投射到醫生與患者、醫生與醫生以及醫生與社會等其他關系中去。

在某種意義上而言，敘事醫學就是奧斯勒在100年前所提出的“古典人文”的升級版本。敘事醫學中的“敘事”并非十九世紀之前的語言和人文傳統的簡單回歸，而是在傳統基礎之上衍生出來的一種全新概念和全新理念。人是由故事構成的生命文化主體。敘事是人類思維、語言交流、事實建構和情感表達的重要載體，與人類健康、臨床治療和醫療關懷等領域的話語和行動息息相關。謹以此文紀念威廉·奧斯勒爵士生前最后一個重要演說《古典人文與新興醫學》發表一百周年。