局部封閉治療扁桃體切除術(shù)后2度出血的效果觀察

鄒亞平 尤慧華

扁桃體切除術(shù)是臨床耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)之一[1]。患者術(shù)后出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2－3]，需及時(shí)處理，有效止血。筆者對(duì)2012年3月至2016年1月本院收治的全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)，術(shù)后2度出血[4]的41例患者采用利多卡因加腎上腺素針局部封閉治療的方法止血，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者41例，其中單極電刀電凝法切除扁桃體術(shù)后2度出血30例，低溫等離子射頻消融法切除扁桃體術(shù)后2度出血11例。患者術(shù)前血常規(guī)及出凝血時(shí)間檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，出現(xiàn)術(shù)后出血后復(fù)查血常規(guī)及出凝血時(shí)間亦未見明顯異常。患者均為單側(cè)出血，其中左側(cè)出血28例，右側(cè)出血13例；扁桃體窩上極部位出血5例，中極部位出血10例，下極部位出血26例；原發(fā)性出血（術(shù)后24h內(nèi)出血）11例（男8例，女3例；年齡14～43歲），繼發(fā)性出血（術(shù)后24h后出血）30例（男21例，女9例；年齡16～50歲）；伴高血壓病3例（7.31%），伴心、肺疾病 1例（2.44%），伴糖尿病 1例（2.44%）。

1.2 治療方法 采用局部封閉治療方法進(jìn)行止血。患者取坐位，用壓舌板暴露口咽部，首先清除扁桃體窩的血凝塊，找到出血點(diǎn)后口咽部噴1%丁卡因溶液，局部表面麻醉后再圍繞出血點(diǎn)四周用5ml注射器注射1%的利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，規(guī)格20ml：0.4g）加少量1∶250 000腎上腺素（杭州民生藥業(yè)有限公司，規(guī)格1ml∶1mg）的混合溶液（10ml 1%利多卡因加約2滴1∶250 000腎上腺素），至無活動(dòng)性出血。患者局部封閉治療后均予常規(guī)抗感染、止血治療，次日起半流質(zhì)飲食14d，避免用力咳嗽、打噴嚏、便秘。伴高血壓，心、肺疾病，糖尿病等患者予相應(yīng)內(nèi)科治療，門診隨診3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：出血停止，治療后3個(gè)月原出血部位未再出血；（2）無效：出血癥狀未改善或當(dāng)時(shí)血止住，但治療后3個(gè)月內(nèi)原出血部位再出血。

1.4 結(jié)果 35例（85.37%）患者一次治愈，即刻止血時(shí)間15～20s。4例患者反復(fù)局部封閉止血失敗，其中1例因治療過程中緊張抖動(dòng)導(dǎo)致不能徹底局部封閉，另3例出血點(diǎn)位于扁桃體窩下極，暴露欠佳導(dǎo)致不能徹底局部封閉，均轉(zhuǎn)為全身麻醉下縫扎止血處理。2例患者因創(chuàng)面感染，治療后再出血，其中1例患者在局部封閉止血成功的第3天原出血部位再出血，1例患者在止血后第7天再出血，后均轉(zhuǎn)為全身麻醉下縫扎止血。本組患者局部封閉治療過程中均有咽部刺痛、惡心等輕微癥狀。

2 討論

扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率約為4.5%[5]。J.windfuhr及M.SeeHafer出血分度法[4]將術(shù)后出血量化，1度出血約3ml，2度出血約10ml，3度出血約50ml。2度出血的處理有多種方法，包括冰袋冷敷、使用止血酶、腎上腺素棉球壓迫止血、扁桃體窩縫扎止血、電凝止血等，但是這些止血方法中部分效果欠佳，部分創(chuàng)傷大。

本資料顯示，利多卡因加腎上腺素局部封閉治療扁桃體切除術(shù)后2度出血簡(jiǎn)單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。其止血機(jī)制考慮與2個(gè)原因有關(guān)：（1）在出血點(diǎn)四周軟組織內(nèi)少量均勻地注射利多卡因加腎上腺素液，使出血點(diǎn)周圍形成一定張力，起到壓迫止血的作用。（2）微量的腎上腺素注射于出血點(diǎn)周圍軟組織進(jìn)而促進(jìn)小血管收縮，達(dá)到止血效果。筆者總結(jié)局部封閉治療時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)扁桃體術(shù)后出血的正確分度是最基本的，2度以外的出血若采用局部封閉治療可能導(dǎo)致過度治療增加患者不必要的痛苦，或者耽誤病情影響治療效果。（2）找準(zhǔn)出血點(diǎn)是關(guān)鍵，因此必須耐心清除扁桃體窩的血凝塊，再三明確出血點(diǎn)后才可行局部封閉治療，否則不但止血失敗，而且會(huì)加重患者痛苦，尤其是下極出血患者，暴露相對(duì)欠佳，所以需耐心尋找出血點(diǎn)。（3）因止血過程中有刺痛、惡心等不適，故需提前向患者解釋，取得配合，必要時(shí)囑家屬固定患者頭部，以防操作時(shí)患者轉(zhuǎn)動(dòng)而導(dǎo)致止血失敗，對(duì)于極度不配合的青少年兒童，不建議強(qiáng)行固定后局部封閉止血，因此種情況下不但止血成功率降低，而且極易導(dǎo)致周圍正常組織損傷。需注意的還有，臨床對(duì)于利多卡因加腎上腺素局部封閉治療無效或復(fù)發(fā)的扁桃體切除術(shù)后2度出血患者，應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查，排除全身性疾病，同時(shí)需進(jìn)一步采取其他有效的止血措施，以免延誤病情。