經皮經肝膽囊穿刺引流術用于基層醫院老年危重急性膽囊炎患者的療效分析

陳祿湊 徐棟 龐心念 彭兆意

急性膽囊炎發病率位居急腹癥第2位，2016年世界急診學會提出腹腔鏡下膽囊切除（LC）是首選手段[1]。但隨著社會老齡化發展，老年急性膽囊炎的發病率上升，多合并各種器官慢性病變且臨床癥狀不典型，急診行膽囊切除風險及麻醉要求高，相關病死率可達50%[2－3]，一線醫生更傾向選擇暫行保守治療并擇期手術的方式或僅行姑息性治療。因此，如何快速實現膽囊減壓引流、緩解癥狀尤為重要。近年來，超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD）因操作靈活、安全微創、療效確切，在三級醫院實施較多[4]，基層醫院尚未普及。本研究通過探討PTGD對老年危重急性膽囊炎患者的臨床療效，評估PTGD在基層醫院臨床治療的可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015年5月至2017年12月在天臺縣人民醫院收治老年危重急性膽囊炎合并膽囊結石患者 45 例，男 28 例，女 17 例，年齡 60～76（67.11±7.11）歲；所有患者均行PTGD治療。伴糖尿病7例，冠心病10例，慢性支氣管炎7例，高血壓12例，腦梗死后遺癥5例。麻醉評分ASA分級Ⅲ級以上。納入標準：依據《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）》[5]確診急性膽囊炎，腹痛伴右上腹局限性腹膜炎體征明顯，和（或）合并多種心、腦、肝、腎等功能障礙的高?；颊?，B超檢查證實膽囊腫大明顯、積液，實驗室檢查提示WBC明顯增高＞12.0×109/L，體溫＞39℃，手術指征明確但不能耐受手術治療。排除標準：（1）大量腹水者；（2）嚴重凝血功能障礙者；（3）嚴重心腦血管疾病者；（4）惡性腫瘤者；（5）不愿配合治療者；（6）存在精神障礙者。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 選用SIEMENS S2000超聲診斷儀，配有探頭頻率3～5MHz。選取合適體位（多為平臥或左側臥位），術前超聲仔細評估膽囊位置及與周邊器官情況。消毒鋪巾，局麻后切開皮膚約5mm，右手持探頭，左手持8F豬尾引流管（臺灣邦特公司），取腋前線肋間進針，超聲引導下用經過部分肝實質（路徑＞2cm），從膽囊床處進入囊腔（圖1）。取出針芯，50ml注射器盡快吸出部分膽汁，繼續將引流管插入囊內4～6cm，纏緊固定線，接引流裝置。隨后超聲顯示引流管位置良好及引流通順，套管于皮膚上縫緊固定。囑患者臥床休息，注意留置管有無紅色流出液、有無腹痛難忍、氣急等。繼續對癥治療，直至出院。

1.3 觀察指標 （1）治療前后相關結果比較：腹痛有無減輕或加劇、體溫有無改善，檢驗結果有無變化。腹痛使用疼痛視覺模擬評分法（VAS），評價患者干預前后疼痛情況：選擇10cm標度尺寸分別在兩端標記0和10，0代表無痛，10代表劇烈疼痛，患者自評疼痛程度，護士詳細記錄；（2）記錄PTGD術中、術后及并發癥發生情況：實施操作時間、拔管時機、后期有無行腹腔鏡下膽囊切除術、有無膽道及肝實質出血、有無肝周及膽囊旁積液、肝功能有無受損等并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，治療前后的比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 超聲引導下8F豬尾引流管經過部分肝實質（路徑＞2cm）進針

圖2 引流管進入膽囊腔頭端卷曲

2 結果

2.1 患者治療前后情況的比較 行PTGD后臨床癥狀及檢驗結果均有明顯緩解，腹痛明顯減輕，最高體溫下降（均P＜0.05），WBC、TBil顯著降低（均P＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后情況的比較

2.2 PTGD術中、術后及并發癥發生情況 所有患者均一次PTGD穿刺置管成功，手術時間平均約15min，未出現明顯大出血及膽囊滲液等。有5例患者置管過程術中出現短暫加重的右上腹痛，實時超聲下未見明顯腹腔積液，考慮為少量膽汁從管周滲出導致，迅速抽出適量膽汁后局部疼痛明顯減輕?；颊咴?～14d治療后帶管出院，未發生脫管，拔管時間15～35d（平均21d）。其中28例3個月內擇期行腹腔鏡下膽囊切除術，術后恢復良好；4例因1年內膽囊炎復發后急診行腹腔鏡下膽囊切除術；3例因其他疾病死亡；10例拔管后未手術，恢復良好。

3 討論

老年患者機體功能減退，常伴多臟器慢性疾病，發生膽囊急性炎癥易造成穿孔，病情復雜危重，同時增加手術難度及手術并發癥的發生，快速緩解膽囊內壓力、擇期行LC術已得到了一線醫生的公認[6－8]。PTGD作為一種姑息性治療急性膽囊炎的方法，能迅速解除膽囊梗阻，快速有效地控制急性癥狀[9－10]，為擇期手術爭取時間?；颊咝蠵TGD后腹痛、最高體溫顯著減輕，WBC及TBil有效降低（P＜0.05），說明PTGD適用于合并多器官功能不全且急診手術多并發癥的老年危重急性膽囊炎患者，對其順利度過危險階段具有重要價值[10]，與Lee等[11]的研究結果一致。

本研究45例老年危重膽囊炎患者均一次置管成功，無明顯膽囊滲液、大出血等，證明基層醫院超聲科醫生在術前充分準備下，具備掌握超聲引導下PTGD穿刺技巧的能力。醫生在超聲實時引導下可動態觀察針尖及進針入徑，操作靈活，最大程度保證穿刺進針的安全性，同時可在床旁進行手術置管，減少患者轉運，減少并發癥?；鶎俞t院是直面老年危重膽囊炎患者的第一站，其醫務人員診療策略直接影響臨床預后。積極培訓基層醫務人員成熟掌握PTGD技術，推廣并普及微創、安全、有效地PTGD治療，將極大地減輕患者痛苦，降低轉院風險，具有較好的社會效應。自此技術開展以來，我院急性膽囊炎轉上級醫院治療轉診率從16%下降到3%，急性膽囊炎病死率降為0，說明PTGD技術能有效減輕危重癥狀，在基層醫院具有重要的推廣普及意義。

作為一種安全且便于操作的方法，在基層醫院實施中術者應謹慎：（1）術前詳細評估：要選取能保護重要臟器、血管和神經的穿刺入路；盡量保證足夠肝臟實質長徑（＞2cm），盡可能與囊壁垂直進針。（2）術前充分準備：訓練患者平緩呼吸，在進入肝包膜和囊壁瞬間囑屏住呼吸；準備50ml注射器，在針進入囊腔后盡快先抽出膽汁降低囊內壓力，防止膽汁從管周滲漏而造成劇烈疼痛。（3）術中盡量避免反復同部位進針穿刺，若一次未成功，則改變方向進針，以免損傷膽囊、膽道及血管。（4）術后皮膚縫線固定，防止脫管發生。

綜上所述，超聲引導下PTGD能有效控制老年危重急性膽囊炎患者的炎癥進展，技術操作簡單、微創、安全，值得在基層醫院推廣。