日間手術結合移動醫療模式在醫院管理運行中的探索
——骨科前交叉韌帶損傷的療效分析

何曉華 伍衛剛 馬戈

日間手術是指患者在入院前完成術前檢查及麻醉評估，同時預約手術時間并在當日住院手術、24h內出院的一種手術模式[1]。它作為一種新的醫療業務模式，具有效率高、住院時間短、診療費用低等特點。近年來，我國將推廣日間手術作為醫院管理的重點工作。但是我國家庭醫生、社區醫生的不足和分布不均，日間手術推廣較為困難，因此本院嘗試將日間手術與移動醫療模式相結合。膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）撕裂是年輕運動員、體育運動愛好者最常見的損傷之一[2]。關節鏡下ACL重建術是膝關節外科常規、經典的微創治療方法，其療效肯定[3-4]。隨著膝關節鏡技術的發展成熟，手術創傷小、患者恢復快、并發癥少等在臨床上已實現，使得關節鏡下ACL重建日間手術成為可能。為了彌補日間手術患者術后觀察、康復指導的不足，本院采取移動醫療模式來加強醫患互動，指導患者術后康復。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年6月至2015年7月本院收治的150例ACL損傷患者為研究對象，其中男71例，女79 例；年齡 16～55（29.6±4.9）歲。納入標準：（1）ACL 損傷或斷裂，均行ACL重建術；（2）伴或不伴輕度半月板損傷。排除標準：（1）年齡＜15歲或＞55歲；（2）合并其他全身急慢性疾病而不適合日間手術；（3）ACL損傷伴有中重度半月板損傷；（4）接受ACL翻修手術；（5）多發韌帶損傷。150例患者按隨機數字表法分成兩組，分別采取日間手術+移動醫療模式（觀察組）、傳統住院手術（對照組）治療，每組75例。兩組患者性別、年齡、BMI等臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，并取得所有患者知情同意。

1.2 方法 （1）觀察組：患者提前到院完成術前檢查；按照醫院安排的手術日期到院手術，24h內出院，返家養病。出院時給予康復指導計劃書，內容包括：①膝關節保持伸直位1周，可支具保護；②1周后開始主動及被動伸屈膝活動，部分負重；③4周內逐漸過渡到完全負重，屈膝＞90°；④6個月開始慢跑活動；⑤9個月開始對抗性活動。同時提供醫療組E-mail、微信、好大夫等移動醫療聯系方式，及時觀察患者術后病情并指導康復。（2）對照組：術后留院治療，病房觀察患者膝關節傷口及關節腫脹情況，指導康復。出院時給予康復指導計劃書。（3）ACL重建術：所有患者在全麻或硬膜外麻醉下，取自體半腱肌+股薄肌腱替代重建。在關節鏡下定位并建立股骨和脛骨隧道，植入自體肌腱后，股骨段采用 Endo Button CL（Smith&Nephew，Andover，MA）固定，屈膝30°位采用BIORCI Screw（Smith&Nephew，Andover，MA）固定脛骨端。所有ACL重建術由同一位高年資、經驗豐富的醫生完成。

1.3 觀察指標 術后隨訪12個月。觀察并比較手術效果、住院時間及醫療費用。手術效果評價內容包括術后12個月前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗、Lysholm膝關節評分。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較 兩組患者術后均未發生膝關節僵硬、膝關節感染、血管損傷、神經損傷等并發癥，軸移試驗均陰性。觀察組術后膝關節前后及旋轉的穩定性均較好71例（94.7%），前抽屜試驗陽性2例（2.7%），Lachman試驗陽性 2例（2.7%）；對照組術后膝關節前后及旋轉的穩定性均較好69例（92.0%），前抽屜試驗陽性1例（1.3%），Lachman試驗陽性5例（6.7%）；兩組患者術后膝關節試驗結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組、對照組術后12個月Lysholm 膝關節評分（94.33±2.64）、（93.47±3.23）分，明顯高于術前的（31.59±9.72）、（32.67±8.56）分，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；手術前后兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者住院時間及醫療費用比較 觀察組住院時間為 1d，明顯短于對照組的（5.47±0.52）d；醫療費用為（30 983±11 202）元，明顯低于對照組的（34 219±11 195）元，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

ACL損傷是一種常見的膝關節損傷。關節鏡下手術具有不切開關節囊、微創、術中定位準確、無明顯合并癥、術后患者恢復快等優點，能使患者當日出院，降低其經濟及時間的負擔，是目前最佳的治療方式。

日間手術最早由英國小兒外科醫生Nichul提出，目前在國際上一致認同它是降低醫療費用、提高醫療資源使用效率的做法，現已在美國、英國、新加坡、中國等國家廣泛開展[5]。但由于我國家庭醫生、社區醫療等資源不足，日間手術后離院病情觀察一直是推廣的難點。日間手術模式與傳統住院治療模式最大區別在于術后病情觀察及康復指導。在傳統住院治療模式下，患者術后由專業醫務人員照護，能及時發現病情變化并采取合理的措施。但是日間手術患者術后經短時間觀察后就回家，術后病情觀察及康復指導由患方自行完成，由于其通常缺乏相關專業知識，易出現各種情況而影響康復效果。然而，ACL重建術后給予早期合適的康復指導非常重要。本院采用了最新發展起來的移動醫療技術[6]，以彌補日間手術患者術后自行觀察病情與康復指導的不足。國際醫療衛生會員組織將移動醫療定義為利用移動通信技術提供醫療服務和信息的方式；具體到移動互聯網領域，主要是基于安卓、iOS等移動終端系統的醫療健康類APP應用。移動醫療改變了傳統診療方式，無論何時何地，患者都能獲取醫生的建議，以彌補日間手術患者出院后缺乏專業的病情觀察與康復指導的問題。

本研究比較了日間手術+移動醫療模式與傳統住院手術治療ACL損傷的療效，結果發現兩組患者手術并發癥、術后膝關節試驗結果及Lysholm膝關節評分相似；而在住院時間及醫療費用方面，日間手術+移動醫療模式具有明顯的優勢。可見，臨床上應用日間手術結合移動醫療模式是可行的，能降低患者住院時間及醫療費用，提高醫療資源利用率。