子宮內膜癌腹腔鏡腎血管水平腹主動脈旁淋巴清掃術的圍術期護理

邵柳娟 姚妙星 唐飛 陳笑 錢燕萍 邵明君

子宮內膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，手術分期是子宮內膜癌治療的基礎[1]。研究指出，即使腫瘤早期局限于子宮內膜也可能發生遠處轉移[2]，臨床診斷為Ⅰ期的子宮內膜癌淋巴結轉移率約為10%[3]，有高危因素以及特殊類型的子宮內膜癌淋巴結轉移率則上升為20%[4-5]。子宮內膜癌的治療原則是手術為主的綜合治療，規范的手術分期可以確診病灶范圍并預測預后。PET-CT被認為是診斷淋巴結轉移最可靠的影像學技術，但有報道稱仍有8%～12%的轉移淋巴結會被遺漏[6]。因此術中行淋巴結清掃意義重大[7-8]。隨著腹腔鏡手術的不斷進步，子宮內膜癌腹腔鏡手術清掃的區域淋巴已可至腎血管水平，不但能減輕患者的創傷，有利于術后康復，而且有助于改善患者的預后，減少術后復發。然而腹腔鏡腎血管區域淋巴清掃手術范圍較大，具有一定的風險，其術后并發癥不容忽視，近年來交感神經損傷及乳糜漏等發生率等有所上升，故對患者圍術期及術后的精心護理意義重大。筆者回顧性分析行腹腔鏡腎血管水平腹主動脈旁淋巴清掃術的62例子宮內膜癌患者的臨床資料，將圍術期護理和并發癥防治的經驗體會總結如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

回顧2016至2017年本院收治的行腹腔鏡下腎血管水平腹主動脈旁淋巴清掃術治療的子宮內膜癌患者62 例，年齡 40～62（52.2±4.6）歲。所有患者術前診斷明確，無手術禁忌證，手術方式為腹腔鏡下子宮全切除+雙側附件切除（卵巢動靜脈高位結扎)+盆腔淋巴清掃+腎血管水平腹主動脈旁淋巴清掃術（包括或不包括大網膜及轉移灶切除）。本組患者均手術順利，術后給予常規治療和系統性護理干預。患者術后出現惡心、嘔吐18例，乳糜漏17例，陰道出血1例，拔導尿管后排尿困難1例，肺部感染1例，交感神經干損傷致下肢皮溫升高1例，雙側下肢水腫2例，并發癥發生率為66.1%。所有患者在經過對癥治療及系統護理干預后情況好轉或痊愈出院，住院 12～15（13.5±1.1）d。術后 48 例患者追加了放療或化療；57例患者得到規律隨訪，至2018年10月，其中2例死亡，另5例失訪。

2 圍術期護理與并發癥防治

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 心理護理貫穿于整個治療過程中。子宮內膜癌患者會有各種負性心理反應，包括焦慮、自卑、孤獨、抑郁、無助情緒，嚴重者可因治療不良反應或對治療技術的懷疑而產生厭世心理，甚至出現自殺行為[9]。護理人員對患者要做好心理安撫，如采取積極有效的心理疏導方法，運用認知行為療法，從而有效控制情緒反應[10]。

2.1.2 術前準備 （1）一般準備：注意臍孔的清潔，先用醫用液狀石蠟軟化臍孔污垢，再用碘伏清洗；備血，術前預防性應用抗生素。（2）陰道準備：手術應避開月經期，予以白帶清潔度檢測及宮頸刮片檢查，術前1d及手術當日各行碘伏陰道擦洗1次。（3）腸道準備：術前1d晚指導患者口服導瀉藥導瀉，根據加速外科康復理念：術前6h禁食，術前2h禁飲，術前2h前可飲用≤400ml的12.5%碳水化合物清飲。（4）術前功能指導：指導患者術前練習咳嗽及深呼吸，預防術后發生肺部并發癥；告知患者在床上做肢體活動，預防術后血栓形成。

2.2 術后護理

2.2.1 麻醉復蘇后護理 早期活動，術后患者平臥6h，保持呼吸道通暢，密切觀察患者的生命體征變化及陰道流血情況，指導早期床上活動，每l～2h為患者進行翻身、扣背及指導其家屬幫助患者做被動的四肢關節屈伸運動，預防靜脈血栓形成。

2.2.2 飲食護理 加強對患者的營養支持，術后6h予流質飲食，待患者的肛門排氣、胃腸功能恢復后，逐步過渡到半流質及普通飲食，預防營養不良，提高患者的機體免疫力。

2.3術后并發癥觀察與護理

2.3.1術后陰道出血觀察與護理 本組有1例患者術后7d出現陰道出血，出血量達1 000ml，立即行DSA介入治療（雙側髂內動脈栓塞術），術后出血停止，恢復良好。術后陰道出血的原因多為手術中止血不徹底、損傷血管或術后焦痂脫落所致。因此術后應嚴密觀測患者生命體征變化及陰道出血情況，持續心電監護，30min/次監測體溫、呼吸、脈搏、血壓，如果患者血壓下降，心率＞120次/min，面色、甲床蒼白，應及時通知醫生以采取相應措施；并密切觀察腹腔引流液的量、性質、色澤。

2.3.2 交感神經損傷觀察與護理 本組1例患者發生交感神經干損傷，術后表現為患側下肢皮溫升高，悶熱不出汗，服用甲鈷胺片2周后好轉。交感神經干位于脊柱兩側，由椎旁節和節間支連接而成，呈串珠狀，上至顱底，下至尾骨前方。交感神經干損傷可能與手術清掃淋巴組織至腎血管水平位及徹底性相關，術中超聲刀使用及淋巴清掃徹底及對神經的熱損傷有關。交感干受損的臨床表現有下肢蒼白、皮溫升高、麻木、間歇性跛行、靜息痛、肢端壞疽等。因此護士術后需要關注患者雙下肢皮溫，如下肢皮溫升高，悶熱不出汗，應考慮交感神經干損傷可能。交感神經干損傷應以預防為主，熟悉該部位解剖、認識可能出現的解剖學變異和精心細致手術，是預防的基礎和關鍵。

2.3.3 監測乳糜漏的發生 本組患者術后乳糜漏的發生率為27.4%，高于文獻報道[11]。17例患者經保守治療及加用生長抑素或類似物奧曲肽后治愈出院。究其原因可能與本院切除腎血管區域淋巴脂肪組織比較徹底，而使用超聲刀又未能讓局部的淋巴管未充分閉合有關。因此若術后發現腹腔引流液量增多且呈黃色或乳白色，臨床要高度警惕乳糜漏。一旦確定發生乳糜漏，患者應立即禁食或控制飲食量，護士向家屬做好宣教工作。乳糜漏目前的治療方法多采用非手術治療，即禁食，保持引流管通暢，全腸外營養。有文獻指出，控制飲食是減少淋巴液量、促進組織修復和破裂口愈合的先決條件；進食高蛋白低脂飲食及不經淋巴管吸收就可直接進入門靜脈系統的中鏈脂肪酸，可使腸道休息，減少淋巴液的產生[12]。在護理中應注意做好心理安慰工作，做好腹腔引流管的護理，保證通暢，嚴密觀察和記錄，及早準確地發現乳糜漏的發生。針對乳糜漏亦應采取預防為主的原則，即手術醫生要熟悉解剖，在手術過程中應遵循淋巴結切除的完整性原則，盡量避免淋巴結部分切除。研究指出，在術前1d晚可進食高脂牛奶，使術中淋巴管呈現乳白色，有助于對淋巴組織的辨識，避免損傷[13]。

2.3.4 術后肺部感染及預防護理 本組有1例患者術后出現肺部感染，給予抗生素治療7d，并指導患者家屬每隔2h協助患者更換體位、翻身、拍背、深呼吸有效咳嗽，咳嗽時加強腹部切口保護，病情得到控制。分析原因可能與患者年齡偏大（62歲）、肥胖，免疫功能下降，呼吸肌萎縮，胸廓變形，順應性下降，呼吸頻率及深度受限，咳嗽反射受抑及手術時間長有關。因此，對年齡較大及肥胖的患者，護士術前應指導其積極及進行呼吸功能鍛煉，包括：（1）深呼吸運動，鼓勵患者術前5d開始進行慢而深地呼氣，呼氣末停滯1～2min后緩慢地呼氣，2～3 次/d，10min/次，8～12 次/min；（2）有效咳嗽訓練，教會患者先深吸氣后關閉聲門，之后胸腹肌驟然收縮，將氣沖出呼吸道；（3）束腹胸式呼吸訓練，使用腹帶束住患者腹部，松緊適宜，制造術后生理狀態，加強患者有效胸式呼吸，代償因術后切口疼痛引起的低效腹式呼吸；術后盡早下床開始康復運動，此外還應注意保持病室空氣流通并注意保暖。

2.3.5 術后尿潴留及護理干預 本組1例患者術后導尿管拔除后出現尿潴留，誘導其排尿后好轉。原因可能是手術和麻醉影響，術后患者膀胱括約肌的功能也受到影響，使滯留在膀胱內的尿液逐漸增多，造成尿潴留。護士指導患者放松、深呼吸并讓患者聽流水聲、下腹部熱敷誘導其排尿，仍不能排尿時予重新導尿，拔除尿管后觀察每次排尿量、間隔時間及24h尿液總量，客觀評估膀胱排尿功能狀態，以便及時進行干預，并同時做好會陰清潔護理，拔除導尿管1～2h后幫助患者排尿1次，并觀察尿量。

2.3.6 惡心、嘔吐預防及護理 本組有18例患者術后出現惡心、嘔吐，均未發生誤吸和窒息現象，予以對癥處理后恢復良好。此現象可能與腹腔鏡手術體位要求頭低腳高及麻醉藥物的使用有關。護士應及時向清醒的患者及家屬告知惡心、嘔吐發生的原因，使患者放松情緒，立即清理口鼻腔嘔吐物，頭偏向一側保持呼吸道通暢，并遵醫囑予以相應藥物。如考慮麻醉藥品引起的惡心、嘔吐，一般會在術后12h隨著藥物的排泄及代謝而不需特殊治療。

2.3.7 預防雙側下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成 本組有2例患者術后6d出現雙側下肢水腫，B超檢查見雙側下肢深靜脈血流緩慢，未見明顯血栓形成，故予低分子肝素鈉0.4ml皮下注射，1次/d，并指導患者盡早下床活動，進食洋蔥、番茄、芹菜、海帶、蘑菇、黑木耳等（這些食品均含有豐富的吡嗪，有利于血液稀釋，改變血液黏稠度），囑患者每天飲水2 000～3 000ml，降低血液黏稠度，防止血液濃縮，2例患者最終均未有血栓形成。血栓形成大都發生于制動狀態，由于手術時間較長引起，術后患者臥床時間較長，故深靜脈血栓形成為子宮內膜癌術后的并發癥之一。為預防下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成，患者術中全部穿著彈力襪以及使用氣壓泵，改善血液瘀積狀態，促進患者的靜脈回流；護士向患者及家屬反復強調術后臥床期間每隔2h翻身、叩背的重要性，指導其進行深呼吸、有效咳嗽，正確穿戴彈力襪、做踝泵運動，并指導患者家屬術后6h內對患者進行腓腸肌和比目魚肌進行擠壓按摩，也可以在患者的足關節下放小沙袋，適當抬高下肢（高于心臟水平20～30cm），盡早下床活動，活動量以患者不累或剛剛感覺到累為度。重視患者高血壓、糖尿病合并癥，積極完善術前檢查，排查高危因素，這些均是預防下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成的有效措施。

2.3.8 健康教育 出院前對患者的飲食、生活習慣等進行全面評估及指導，指導患者進行術后康復訓練，3個月內不可進行盆浴或性生活，囑咐患者定期復診。

3 小結

子宮內膜癌發病率逐年上升，給患者造成了巨大的心理壓力和身心痛苦。雖然腹腔鏡已廣泛應用于子宮內膜癌的手術治療，淋巴清掃水平可達腎血管水平，大大減輕了患者的手術創傷，但手術的并發癥不容忽視。有效的圍術期護理對子宮內膜癌患者術后康復有積極影響。護理方案和健康宣教的有效執行可促使護理質量的提高，強化患者圍術期的優質護理干預有利于降低術后并發癥發生風險，促進患者術后快速康復，值得臨床推廣。