ECMO輔助下高危冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變患者介入治療的護(hù)理

王凡凡，蘭 江，蔡 粵，肖 竹

（中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100020）

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變 （chronic total occlusion，CTO）是經(jīng)皮冠脈介入 （percutaneous coronary intervention，PCI）治療尚未完全攻克的最后堡壘[1]。開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈可改善缺血心肌的灌注，保護(hù)心功能，減少缺血相關(guān)心律失常，增加冠狀動(dòng)脈供血能力的儲(chǔ)備，在其他血管發(fā)生閉塞時(shí)可以提供代償。但是CTO-PCI 是一類(lèi)復(fù)雜手術(shù)，有可能因并發(fā)癥而給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)，由于CTO 患者對(duì)內(nèi)科介入治療的強(qiáng)烈需求及冠心病介入治療技術(shù)的提高，應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助裝置進(jìn)行循環(huán)支持，順利度過(guò)PCI術(shù)時(shí)短暫的冠狀動(dòng)脈阻斷，大大提高了CTO 患者PCI 治療的成功率，降低了風(fēng)險(xiǎn)。我院近1年完成7例高危復(fù)雜冠脈CTO 患者在ECMO 支持下的冠狀動(dòng)脈介入治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2016年7月～2017年10月，共7例高危復(fù)雜冠脈CTO 患者在ECMO 支持下成功完成介入治療。其中男5例、女2例；年齡52～83 歲，平均67±12 歲。腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）15.886～68.784，平均eGFR 42.197±20.226ml/min；心室射血分?jǐn)?shù)（EF）20%～63%，平均37%±16%；7例患者中有6例為三支病變，其中5例血管?chē)?yán)重鈣化，4例在術(shù)中進(jìn)行了鈣化灶的旋磨；7例患者均有糖尿病病史，2例曾行冠脈搭橋術(shù)。

2 護(hù)理措施

2.1 PCI 術(shù)前護(hù)理管理

（1）監(jiān)測(cè)生命體征：7例患者除嚴(yán)重的冠脈血管病變外，均有不同程度的心腎功能及糖尿病等基礎(chǔ)疾病。其中2例頻繁發(fā)作心絞痛。因此，密切觀察患者生命體征變化，記錄并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。同時(shí)備好搶救物品，做好突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)。（2）提供心理支持：7例患者均有不同程度的內(nèi)外科治療、被放棄的經(jīng)歷，患者時(shí)而會(huì)表達(dá)自己的強(qiáng)烈意愿，時(shí)而又表現(xiàn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的強(qiáng)烈依賴(lài)。促進(jìn)溝通和信任關(guān)系的建立，特別是專(zhuān)業(yè)的技術(shù)支持，讓患者及家屬對(duì)診療計(jì)劃、策略充分理解，幫助患者認(rèn)識(shí)危機(jī)、理解危機(jī)，提供多元的支持系統(tǒng)，促進(jìn)情緒穩(wěn)定。

2.2 術(shù)后護(hù)理

（1）ECMO 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)及管道的護(hù)理：協(xié)助ECMO 專(zhuān)家，管理好ECMO 機(jī)器。每班均在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄應(yīng)用時(shí)間、氧流量、離心泵轉(zhuǎn)速、空氧混合器設(shè)定的氧濃度、水箱溫度及管路情況。當(dāng)醫(yī)生更改參數(shù)時(shí)及時(shí)做好記錄。檢查環(huán)路中各連接處是否穩(wěn)固，氧合器有無(wú)滲漏，發(fā)生異常時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。患者多為股動(dòng)靜脈置管，定時(shí)檢查導(dǎo)管的固定情況及外露長(zhǎng)度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予持續(xù)鎮(zhèn)靜及使用約束帶，防止導(dǎo)管脫出。（2）病情監(jiān)測(cè)：給予持續(xù)心電血壓指尖血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)體溫變化。每1h 記錄生命體征，以便早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化并及時(shí)處理潛在問(wèn)題。每4h 測(cè)量1 次腋溫，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。ECMO 變溫器可以改變患者的體溫，每4h 對(duì)患者進(jìn)行一次全面的呼吸系統(tǒng)評(píng)估，識(shí)別潛在并發(fā)癥。患者使用機(jī)械通氣時(shí)，每4h 進(jìn)行1 次氣管插管吸痰，清除分泌物，保持氣道通暢并準(zhǔn)確記錄患者的出入量。7例患者均患有糖尿病，腎功能均有不同程度的損害，因此做好實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)情況尤為重要。（3）皮膚的護(hù)理：術(shù)后患者易出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏，引起全身水腫或出現(xiàn)皮膚完整性受損。使用合適的床墊，必要時(shí)運(yùn)用氣墊床，定期改變患者體位以減少皮膚發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。患者改變體位時(shí)要防止插管脫出，檢查全身皮膚注意有無(wú)發(fā)紅或破潰。囑患者洗澡后使用潤(rùn)膚油，輕柔按摩以促進(jìn)局部血液循環(huán)。（4）心理護(hù)理：給患者及家屬提供提問(wèn)機(jī)會(huì)，使用通俗易懂的語(yǔ)言向其解釋清楚。使用ECMO 患者的家屬能夠參與的護(hù)理項(xiàng)目較少，鼓勵(lì)其做些擦洗、按摩的工作，增加患者及家屬的交流機(jī)會(huì)，易于減輕焦慮，促進(jìn)患者恢復(fù)。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

（1）出血：出血是ECMO 運(yùn)行時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是患者死亡和致殘的主要原因[3]。觀察有無(wú)傷口出血、牙齦、鼻腔粘膜及皮膚粘膜出血，觀察大小便顏色，患者神志及瞳孔變化，警惕顱內(nèi)出血。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少不必要的穿刺，延長(zhǎng)注射部位的按壓時(shí)間，減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)ACT，調(diào)整肝素用量。每日晨查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)有無(wú)血小板、血紅蛋白的變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液及輸血。（2）血栓：管路中出現(xiàn)凝血塊是ECMO 最常見(jiàn)的機(jī)械并發(fā)癥之一[3]。護(hù)理人員應(yīng)學(xué)會(huì)辨別凝血塊，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并監(jiān)測(cè)凝血塊。患者術(shù)后及拔管后一段時(shí)間需術(shù)肢制動(dòng)，插管穿刺點(diǎn)周?chē)鷿B血且股靜脈置管都會(huì)影響下肢靜脈回流，增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。條件允許時(shí)抬高患肢，定期予按摩下肢促進(jìn)靜脈回流。每日定時(shí)定部位定皮尺測(cè)量患者雙側(cè)腿圍對(duì)比并記錄，必要時(shí)行靜脈超聲判斷血流情況。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高或已形成血栓時(shí)，遵醫(yī)囑予抗凝或溶栓治療。觀察及評(píng)估患者神志、呼吸形態(tài)及肢體肌力的變化，警惕肺栓塞、腦梗塞的發(fā)生。（3）感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日更換傷口敷料，執(zhí)行手衛(wèi)生，保證患者“六潔”。做好留置尿管的護(hù)理，預(yù)防尿路感染。密切監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，發(fā)現(xiàn)感染時(shí)，定時(shí)做血、尿的培養(yǎng)，遵醫(yī)囑予抗感染治療。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者免疫力。