上消化道出血合并糖尿病酮癥酸中毒并發急性心腦梗死1例

王小崗，邱鈺芹，齊志偉，溫前寬，張小燕，孫力超?

（1.北京市海淀醫院 北京大學第三醫院海淀院區 急診醫學科，北京 100080；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029；3.中日友好醫院 急診科，北京 100029）

患者男性，46 歲，主因“嘔血2.5h”于2019年1月11日14：40 收入急診搶救室。既往患2 型糖尿病，未規律診治；胰腺炎合并胰腺假性囊腫，壓迫脾靜脈致胃底靜脈曲張，曾2 次發生上消化道出血。入搶時患者神清、精神弱，查體：體溫36.8℃、心率117 次/min、呼吸18 次/min、血壓123/85mmHg。ECG 示：竇性心動過速。血常規：Hb 33g/L、PLT 331×109/L； 凝血：APTT 21.7s、PT 15.6s、PTA 70%；生化：K+4.9mmol/L、GLU 32.85mmol/L、CO28.1mmol/L； 血氣（FiO233%）：pH 7.33、pCO215mmHg、pO2164mmHg、HCO3-12mmol/L、Lac 1.6mmol/L、BE-16.6mmol/L； 尿常規： 尿糖56mmol/L、尿酮體2mmol/L。入院診斷：①上消化道出血、食管胃底靜脈曲張、重度貧血；②2 型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒；③胰腺假性囊腫。立即予補液、糾酸、胰島素持續泵入，奧曲肽、奧美拉唑抑酸，輸注紅細胞等對癥治療。1月12日2：25 患者訴左前胸疼痛不適，ECG 示：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背向上抬高，約0.1～0.2mV，V2-V4 ST 段壓低、T 波倒置，急查心梗4 項： 肌紅蛋白32.83ng/ml、 肌鈣蛋白T 0.119ng/ml （1月18日9.84ng/ml）、CK-MB 3.45ng/ml、NTproBNP 76pg/ml，診斷：急性ST 段抬高型心肌梗死。心內科會診考慮因出血無法耐受抗凝、抗血小板治療，暫不行急診PCI。3：40 患者突發意識喪失，血壓、血氧測不出，心電監護示室顫，立即給予胸外按壓，雙向波200J 電除顫。后患者反復出現室顫、無脈室速，共除顫50 次。期間給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，艾司洛爾、胺碘酮、利多卡因對抗心室電風暴。8：21 患者恢復竇性心律。1月16日拔除氣管插管，發現右側肢體活動不利，查體：左側肢體肌力Ⅴ級，右側肢體肌力Ⅰ級，右側病理征陽性，頭部CT 提示“右側小腦半球、左枕葉、左頂葉及雙側額葉多發腦梗塞”?；颊呦莱鲅闆r相對穩定。1月21日給予氯吡格雷75mg qd 口服，1月22日出現黑便遂立即停藥。后續治療過程患者出現急性左心衰竭、肺部感染，予利尿，控制出入量，抗感染及無創呼吸機等治療病情穩定。2月14日復查ECG：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF 導聯ST 段回落正常，Ⅱ、Ⅲ、AVF Q波出現，T 波倒置，患者無嘔血及黑便，生命體征平穩，右側肢體活動不利較前明顯改善，肌力Ⅴ級，好轉出院。

討論消化道出血并發急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）發生率約12%，院內死亡率24.7%[1]，高齡、出血量大、低血壓、貧血、伴有動脈硬化高危因素等均是發病的危險因素。并發AMI 時多無胸痛等典型表現，且多為非ST 段抬高型心肌梗死[2]。消化道出血并發腦梗死多于出血后1 周內發生，以大面積腦梗死多見。出血和血栓疾病在治療上存在明顯矛盾：（1）止血和抗栓：對于消化道出血可采用局部止血如口服云南白藥、強力抑酸藥如質子泵抑制劑、生長抑素等，加強對血栓風險的評估；存在血栓高危因素者，避免使用全身性止血藥，禁用抗纖溶藥，因血管升壓素及其類似物可導致器官缺血，也應慎用；血栓彈力圖能判斷出血患者即時凝血狀況，補充常規凝血檢測不足[3]，也應動態監測。（2）容量管理：消化道大出血導致心腦組織缺血是并發心腦梗死的主要原因，應及時輸血、恢復血容量，推薦急性冠脈綜合征患者宜維持Hb＞（80～90）g/L、急性缺血性腦卒中患者宜維持Hb＞90g/L[4]。AMI 患者還需嚴格容量控制和輸液速度，監測心率、血壓、尿量，做好容量評估，可考慮PICCO 監測下容量精細化管理。

心肺復蘇時間＞30min 稱為超長心肺復蘇，本例患者急性心肌梗死后出現心臟驟停，因消化道出血無法行溶栓及體外心肺復蘇治療，搶救成功關鍵在于院內發作，即刻給予胸外按壓及電除顫，但此類患者極為罕見，多為個例，且多伴有特殊的條件。院內心肺復蘇成功率與醫院應急制度、護士綜合護理水平、風險管理、應急物品管理水平等因素有關。醫護團隊協作，長程持續高質量心肺復蘇。對抗心室電風暴，在電除顫的同時艾司洛爾及胺碘酮聯合使用；循環支持的同時給予機械通氣，呼吸機輔助通氣，同時針對病因輸血糾正酸中毒，復蘇后繼續呼吸循環支持及腦保護是該患者成功救治的關鍵。復蘇時間長達4h41min 為少見病例，國內外越來越多病例報道長時間心肺復蘇幸存者，提示我們復蘇時間應視具體情況而定[5]。